诊断学第七版教材

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第九章临床常见病原体检测
续表
　　　　（二）乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗体测定
　　　　乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒颗粒的表面，是乙肝病毒识别肝细胞
表面特异性受体的主要成分，是乙肝病毒复制和活动的标志物。
　　　　【参考值】　　EusA法或RIA法：Pre—S1为阴性；抗Pre—S1为阴性。
　　　　【临床意义】前S1抗原可识别肝细胞表面特异性的病毒受体，是非常重要的传染性
指标。同时血清前S1抗原的存在与病毒复制的关系密切。作为病毒复制指标较HBeAg敏
感，可以反映HBeAg阴性乙肝患者体内的病毒活动状况，避免由于HBeAg阴性造成的
误诊和漏检，对“二对半”检测起重要的补充作用。前s1抗原转阴越早、前s1抗体转阳
越早，患者病程越短、预后越好。
　　　　（三）乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定
　　　　乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2（Pre—S2）是HBV表面蛋白成分，为HBV侵入
肝细胞的主要结构成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前s2抗体（抗Pre—s2）是HBV的
中和抗体。
　　　　【参考值】　　EI。ISA法或R1A法：Pre—S2为阴性；抗Pre—S2为阴性。
　　　　【临床意义】　　Pre—S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性。抗Pre—s2阳性见
于乙肝急性期及恢复早期；提示HBV已被清除，预后较好。
　　　　（四）乙型肝炎病毒DNA测定
　　　　乙型肝炎病毒DNA（HBV—DNA）呈双股环形，是HBV的基因物质，也是乙型肝
炎的直接诊断证据。
　　　　【临床意义】　　HBV—DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。
也用于监测应用HBsAg疫苗后垂直传播的阻断效果，若HBV—DNA阳性表明疫苗阻断
效果不佳。
　　　　（五）乙型肝炎病毒YMDD变异测定
　　　　YMDD（酪氨酸一蛋氨酸一天门冬氨酸一天门冬氨酸）位点是HBV逆转录酶的活性部
分，属高度保守序列。在HBV的逆转录过程中，YMDD位点中的YM能与模板核苷酸末
端的糖基相作用，影响寡核苷酸与模板链的结合。
　　　　【参考值】PcR—RFLP法、基因芯片分析、焦磷酸测序法和基因克隆与测序方法：
该位点序列为酪氨酸一蛋氨酸一天门冬氨酸一天门冬氨酸。
　　　　【临床意义】　　YMDD是HBV逆转录酶发挥催化活性所必需的关键结构。目前临床上
广泛使用的胞苷类似物拉米夫定（1amivudine）等抗HBV药物，作用靶位主要是HBV逆
转录酶，通过与底物dNTP竞争结合以抑制HBV的逆转录和复制。当病毒YMDD中M
突变为异亮氨酸（I）或缬氨酸（V），就可能引起HBV该类药物的药效丧失，从而产生耐
药性。
三、丙型肝炎病毒标志物检测
　　　　丙型肝炎病毒（hepatitis　C　virus，HCV）为黄病毒属、单链正股RNA病毒。其基因
组为一线状正股RNA，全长9500bp；编码结构蛋白与核心蛋白。临床上诊断HCv感染
的主要标志物为正股HcV—RNA、抗一HCV　IgM和抗一HcV　IgG测定。
　　　　（一）丙型肝炎病毒RNA测定
　　　　【参考值】斑点杂交试验为阴性；RT—PcR法为阴性。
　　　　【临床意义】　　有助于HCV感染的早期诊断：丙型肝炎病毒RNA（HCv—RNA）阳
性提示HCV复制活跃，传染性强；HcV—RNA转阴提示HcV复制受抑，预后较好。连
续观察HCV—RNA，结合抗一HCV的动态变化，可作为丙肝的预后判断和干扰素等药物
疗效的评价指标。检测HCV—RNA，对研究丙型肝炎发病机理和传播途径有重要价值。
　　　　（二）丙型肝炎病毒抗体IgM测定
　　　　【参考值】　　ELISA法为阴性；RIA法为阴性。
　　　　【临床意义】主要用于早期诊断，急性期IgM抗体阳性率略高于IgG抗体。抗一
HcV　IgM抗体一般在发病的2～4天出现，最早于发病的第1天即可检测到，7～15天达
高峰。其持续时间一般为1～3个月。持续阳性常可作为转为慢性肝炎的指标，或提示病
毒持续存在并有复制。
　　　　（三）丙型肝炎病毒抗体lgG测定
　　　　【参考值】　　EUSA法为阴性；RIA法为阴性。
　　　　【临床意义】　　丙型肝炎病毒抗体IgG（抗一HCV　IgG）阳性表明已有HCv感染但不
能作为感染的早期指标。输血后肝炎有80％～90％的患者抗一HCV　IgG阳性。经常接受
血制品（血浆、全血）治疗的患者可以合并HCV的感染，易使病变转为慢性、肝硬化或
肝癌。
四、丁型肝炎病毒标志物检测
　　　　丁型肝炎病毒（hepatitis　D　virus，HDV）是沙粒病毒科（Arenaviridae）6病毒属
（Delta　virus）的一个成员。成熟的HDV呈直径35～37nm的球形。HDV是目前已知的
动物病毒中唯一具有负单链共价闭环RNA基因组病毒缺陷病毒，需有HBv或其他嗜肝
病毒的辅助才能复制和传播。其外壳为HBsAg，内部含HDVAg和HDv基因组。
　　　　（一）丁型肝炎病毒抗原测定
　　　　【参考值】　　IFA、RIA法和ELISA法均为阴性。
　　　　【临床意义】　　丁型肝炎病毒抗原（HDVAg）出现较早，但仅持续l～2周，由于检测
不及时，往往呈阴性反应。HDVAg与HBsAg同时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时
感染，患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。慢性HDV感染，由于有持续而高滴度的
抗一HDV，HDVAg多以免疫复合物形式存在，EusA法很难检出。
　　　　（二）丁型肝炎病毒抗体测定
　　　　丁型肝炎病毒抗体分为抗一HDV　IgG和抗一HDV　IgM两型。
　　　　【参考值】　　IFA、RIA和ELISA法均为阴性。
　　　　【临床意义】　　①抗一HDV　IgG阳性：只能在HBsAg阳性的血清中测得，是诊断丁型
肝炎的可靠指标，即使HDV感染终止后仍可保持多年。②抗一HDV　IgM出现较早，一般
持续2～20周，可用于丁型肝炎早期诊断。HDV和HBV联合感染时，抗一HDv　IgM一
过性升高；重叠感染时，抗一HDV　IgM持续升高。
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　　　　（三）丁型肝炎病毒RNA测定
　　　　【参考值】RT—PcR法为阴性。
　　　　【临床意义】　　丁型肝炎病毒RNA（HDV—RNA）阳性可明确诊断为丁型肝炎。
HDV与HBV重叠感染的患者易迅速发展成肝硬化或肝癌。
五、戊型肝炎病毒标志物检测
　　　　戊型肝炎病毒（hepatitis　E　Virus，HEV）呈球状，无包膜，平均直径27～34nm。其
基因组为单股正链RNA，全长7．5kb。戊型肝炎的诊断主要是用RT—PcR法检测血清
HEV　RNA和用EI。ISA法检测血清抗一HEV　Ig（＇和抗一HEV　IgM。
　　　　（一）戊型肝炎病毒抗体测定
　　　　【参考值】　　RIA和ELIsA法均为阴性。
　　　　【临床意义】①抗一HEV　IgM阳性：95％的急性期病人呈阳性反应，黄疸后26天阳
性率为73％，1～4个月为50％，6～7个月为6％，8个月后全部消失。抗一HEV　IgM的
持续时间较短，可作为急性感染的诊断指标。②抗一HEV　Ig（；阳性：凡戊型肝炎恢复期抗一
HEV　Ig（＇效价超过或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染，有临床诊断意义。
　　　　（二）戊型肝炎病毒RNA测定
　　　　【参考值】　　RT—PCR法为阴性。
　　　　【临床意义】①早期诊断感染。②对抗体检测结果进行确证。③判断病人排毒期限。
④分子流行病学研究。
六、庚型肝炎病毒标志物检测
　　　　庚型肝炎病毒（hepatitis　G　virus，HGV）与GB病毒（含3种亚型：GBV—A、GBV—B、
GBv—c）中的GBv—C极相似，已证实GBV—C／HGV是黄病毒家族的不同分离株。
HGV颗粒直径50～100nm，包括2种类型：极低密度的病毒颗粒和核衣壳颗粒。HGV的
检测包括ELIsA法检测抗一HGV和RT—PcR法检测HGV　RNA。
　　　　（一）庚型肝炎病毒抗体测定
　　　　【参考值】　　RIA和EuSA均为阴性。、
　　　　【临床意义】　　抗一HGV阳性表示曾感染过HGV，多见于输血后肝炎或使用血液制品
引起HGV合并HCV感染的患者。但ELISA法特异性和敏感性不高，尚需继续完善。
　　　　（二）庚型肝炎病毒RNA测定
　　　　【参考值】　　RT—PcR法为阴性。
　　　　【临床意义】　　HGV　RNA阳性表明有HGV存在。GBV—C／HGV对人类的致病性问
题尚存在争议。一方面，GBV—C／HGV在各型肝炎及其高危人群中皆以一定比例存在，
尤其在非甲～非戊型肝炎病人中有一定的检出率，在暴发性肝炎中也发现GBV。_C／HGV
的存在，提示可能是人类肝炎的一种病原体，且在重型肝炎中起一定作用。另一方面，
HGv　RNA在肝／血浆的比率远低于其他嗜肝病毒，表明HGV的主要复制地可能不在肝
脏；GBv—C／HGv感染者多缺乏或仅有轻微肝损害；HGV　RNA毒血症虽可持续多年但
并不导致慢性肝损害等；这些现象表明GBV—C／HGV可能并非嗜肝病毒。
七、输血传播病毒（TTV病毒）检测
　　　　TTV病毒是1997年发现的3．7kh的非囊膜的单股环状DNA病毒。
　　　　【参考值】　　PCR法和EI．ISA法均为阴性。
　　　　【临床意义】TTV　DNA阳性表明有TTV存在。但普通人群中TTv阳性率较高，
国内献血员阳性率报道为1l％～15％，无症状TTv携带者较多，又由于TTV基因异源
性较高，导致PCR法的阳性率较高，因此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征。
近年来，有学者重组表达TTV（）RFl、TTV　oRF2　TTV蛋白，建立ELISA法，但由于
TTV具有高度基因变异性，不同基因亚型抗体间存在交叉反应，有些核酸阳性者因病毒
量较少，不足以刺激免疫系统发生免疫应答而产生抗体；或因为感染时间较短尚未产生抗
体可造成ELISA实验结果与PcR检测结果不一致，致使该检测方法的临床应用受到一定
的限制。在临床工作中必须根据研究的目的和要求采用适宜的检测方法，或将两种方法联
合运用，以准确了解人群中TTV的流行情况。
第五节　　性传播疾病病原体检测
　　　　性传播疾病（sexually　transmitted　disease，STD）简称性病，是一类能通过各种性行
为或类似性行为而传播，主要侵犯皮肤、性器官和全身脏器损害的疾病。性传播疾病病原
体的检测对于性传播疾病监测、诊断或血液筛查，控制性传播疾病的流行，确保优生优育
等尤为重要。
流行病学和临床类型
　　　　（一）流行病学
　　　　】？病原学　　引起性病病原体的种类繁多，包括细菌（淋病奈瑟菌，杜克雷嗜血杆菌
等）、病毒（人类免疫缺陷病毒，人乳头瘤病毒，单纯疱疹病毒一I等）、支原体（解尿支
原体，生殖支原体等）、螺旋体（梅毒螺旋体等）、衣原体（沙眼衣原体D—K型，L1，L2，
I一3型等）、真菌（白色念珠菌等）和原虫（阴道毛滴虫等）。
　　　　2．传播途径
　　　　（1）性行为传播：性交是主要传播方式。
　　　　（2）间接接触传染：通过污染的衣物、器具，如水杯、浴盆与共用毛巾等传播。
　　　　（3）血液与血制品传播：梅毒与获得性免疫缺陷症可以通过此途径传播。
　　　　（4）对胎儿与新生儿的传播：主要途径大体分为3种：子宫内传染；在分娩过程中的
传染；产后传染。
　　　　（5）职业性传播：梅毒可以在接生过程中将病菌传染给未戴橡皮手套的助产士，获得
性免疫缺陷症可由医务人员不慎将污染获得性免疫缺陷病毒的针头或手术刀刺伤自己的皮
肤，牙医做牙科处置时不慎伤了自己的皮肤而被感染。
　　　　（二）常见临床类型
　　　　l？获得性免疫缺陷症（AIDs）　　是由人类免疫缺陷病毒（’HIV）通过结合细胞表面的
cD4蛋白受体进入易感细胞引起部分免疫系统被破坏，进而导致严重的机会感染和继发性
癌变。其临床表现主要是发生卡氏肺囊虫引起的肺炎，结核分枝杆菌或胞内分枝杆菌引起
的结核，慢性隐孢子虫病，弓形虫病和各种病毒性感染等继发性感染。继发性癌变如Ka—
posi肉瘤和n011一Hodgkin’s淋巴瘤。另外常见营养不良也是合并症之一，由于腹泻、各
种感染或肿瘤消耗过多，食欲不振，长时间会造成营养不良甚至恶病质。HIv感染传播
的模式主要有三种：性传播（包括同性和异性之间）；经血传播；母婴传播。
　　　　2？梅毒（syphilis）　　是由密螺旋体属苍白球细菌引起的疾病，一般过程可分为三个阶
段：①初期梅毒：螺旋体穿过黏膜进入淋巴系统