诊断学第七版教材

　　　　2？梅毒（syphilis）　　是由密螺旋体属苍白球细菌引起的疾病，一般过程可分为三个阶
段：①初期梅毒：螺旋体穿过黏膜进入淋巴系统，并留下了充满密螺旋体的伤口。②二期
梅毒：初期损伤一旦愈合，新的二期损伤开始出现在皮肤和细胞膜上，损伤表面布满了具
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有极强传染性的密螺旋体。③三期梅毒：可在早期感染后的5～40年间出现，密螺旋体可
能出现在受严重损伤的中枢神经系统和心血管系统中。虽然梅毒可通过紧密接触损伤的黏
膜传播，但其主要的传播途径是性接触和先天传染，微生物能通过胎盘并感染胎儿。先天
性梅毒患儿有独特的Hutchnson三联征等临床症状。
　　　　3．淋病（g（）norrtaea）　　是由淋病奈瑟菌（Neisser’ia　gonorrhoeae）引起的泌尿生殖系
统的急性或慢性化脓性感染，是发病率最高的性传播疾病。主要通过不洁性交传播，患淋
病的孕妇胎膜破裂，可感染羊膜腔及胎儿。新生儿通过感染的产道时也可感染导致新生儿
眼炎。患者自身也可由污染了的手指感染眼炎。少数情况下，也可通过污染过的衣裤、毛
巾、浴盆、游泳衣、马桶、床上用具等间接传染。阴道和子宫颈的淋菌感染可扩散至整个
生殖系统，或由血行播散性淋菌感染成关节炎、脑膜炎或心包炎等。
　　　　4．非淋菌尿道炎（non—gorIOCOCCal　urethritis，NGu）　　是由淋菌以外的其他病原体，
主要是沙眼衣原体、解脲支原体等通过性接触所引起的尿道炎症，在西方国家已成为发病
人数最多的性病。该病好发于青少年，25岁以下约占60％，潜伏期比淋病长，平均为1～
3周，男性和女性的症状有所不同。男性主要临床症状表现为有尿道分泌物和尿道红肿，
尿道口发痒、刺痛或烧灼感，其疼痛程度比淋病为轻，有些病人无症状或症状不典型，有
相当多的病人在初诊时易被漏诊。女性常表现不明显，不特异或无症状。宫颈为女性主要
感染部位，其症状为黏液脓性宫颈内膜炎，尿道口可有潮红和肿胀，常发生异位性充血和
水肿。此病的合并症有前列腺炎、精囊精索炎、附睾炎、Reiter综合征及急慢性盆腔炎、
前庭大腺炎和直肠炎。
　　　　5．生殖器疱疹（genital　herpes）和尖锐湿疣（condyloma　actlminatum）　　生殖器疱疹
主要是由单纯疱疹病毒一I（HSV—I），少数由单纯疱疹病毒一Ⅱ（HsV一Ⅱ）所引起的
一种性传播疾病，表现为生殖器部位的成群小水痘，破溃形成糜烂、溃疡。初发症状较
重，易复发。孕妇感染后可引起流产或死胎；新生儿感染后症状严重，病死率非常高。尖
锐湿疣是由生殖器人乳头瘤病毒引起的皮肤黏膜良性新生物，主要通过日常生活用品如内
裤、浴巾、浴盆而传染，与生殖器肿瘤的发生有密切关系。该病在16～25岁的年轻人多
见，潜伏期3周至8个月，易发生于慢性淋病患者，亦易发生于女性滴虫性白带多及男性
包皮过长者。巨大型尖锐湿疣是发生在阴茎的病变，好发于龟头和包皮，也可见于女阴和
肛门，黏膜色或淡红色扁平状菜花样肿瘤，为恶性病变。
　　　　6．软下疳（chancroid）　　软下疳由杜克雷嗜血杆菌感染而引起，潜伏期3～7天。病
损主要发生于性接触中组织易损伤的部位，男性多在冠状沟、包皮、龟头、会阴等处；女
性多在小阴唇、大阴唇和后联合处。生殖器外可见于肛门、大腿上部、口腔和手指部。仞
发为外生殖器部位的炎性小丘疹，1～2天后迅速变为脓疱，破溃形成疼痛性溃疡，溃疡
呈圆形或卵圆形，边缘不整，可潜行穿凿，周围皮肤潮红。约50％的患者发生急性、疼痛
性腹股沟淋巴结炎（横痃），表面皮肤红肿，可破溃。由于自身接种，感染也可播散到身
体其他部位的皮肤和黏膜。
二、检查项目和临床应用
　　　　sTD的诊断包括病史、体格检查和实验室检测，三者缺一不可，其中实验室检测是
性病诊断的重要依据，尤其是特异性病原学检查，即使患者否认性乱史时也可作为确诊的
依据。
　　　　（一）AIDS病原体测定
　　　　1．抗｝4IV一1和抗FtlV一2的检测
　　　　（1）颗粒凝集实验：此法操作简单，结果出现快，不需任何仪器设备，适用于大批量
初检，但敏感性和特异性较酶联免疫法差。
　　　　（2）酶联免疫吸附试验（EI。ISA／EIA）：此法敏感性高，但容易出现假阳性结果，故
阳性者需用其他试剂盒重复1次，2次均阳性则可判为阳性或进一步作蛋白印迹法确诊。
　　　　（3）免疫荧光法：此法敏感性高，但也存在非特异性，且结果的判定人为因素影响
大，客观性差。
　　　　（4）蛋白印迹法：通常作为检测抗HIV一1和抗HIV一2的确诊实验，该法敏感性和
特异性皆好。
　　　　2．抗原检测
　　　　（1）病毒培养：病毒培养是检测HIV感染最精确的方法，一般采取培养外周血单个
核细胞（PBM（：）的方法进行HIV的诊断。该方法检测HIV专一性强，不会出现假阳性，
对于确认那些抗原／抗体检测不确定的个体和阳性母亲新生儿是否感染HIV有着重要的意
义。但是需要有一定数量的感染细胞存在才能培养和分离出病毒来，因而敏感性差、操作
时间长、操作复杂，必须在特定的P3实验室中才能进行，且费用较高，不适用于临床。
　　　　（2）p24抗原检测：p24．抗原检测能够在病毒开始复制后检测到血液中的可溶性p24
抗原，但易出现假阳性。因此，阳性结果必须经中和试验确认，该结果才可作为HIV感
染的辅助诊断依据。HIV一1　p24抗原检测阴性，只表示在本试验中无反应，不能排除
HIV感染。近年来发展的p24抗原测定法免疫复合物解离（immune—cornplex　disassociate，
ICD）是将血清中免疫复合物解离后通过TSA信号放大系统使用EI．ISA进行检测，使
p24抗原检测的最小检出值由原来的10pg／ml降低到O．5　Pg／ml，在HIV一1抗体阳性母
亲所生婴儿早期的诊断中与RNA检测相当，与HIV核酸检测具有可比性，具有重要的实
用价值。
　　　　（3）HIV　RNA检测：通常是通过检测HIV　RNA水平来反映病毒载量，直接反映病
情进展，病毒核酸检测方法可用于HIV的早期诊断，如窗口期辅助诊断、病程监控、指
导治疗方案及疗效测定、预测疾病进程等。目前常用的测定方法有逆转录PCR实验（RT～
PcR）、核酸序列扩增实验（NASBA）、分支DNA杂交实验（bDNA）等。使用高灵敏度
的实时荧光PcR技术，能够在HIV感染的前两周检测到病毒核酸。
　　　　3．其他实验室检查①cD4细胞计数。②其他机会性感染病原体病原或抗体的检测
如卡氏肺囊虫，隐孢子虫，弓形虫、病毒性肝炎及巨细胞病毒等抗体，细菌，真菌和Ka—
posi’s肉瘤、淋巴瘤的检查。
　　　　（二）梅毒病原体测定
　　　　1．暗视野显微镜检查　　是诊断早期梅毒唯一快速、可靠的方法，尤其对已出现硬下
疳而梅毒血清反应仍呈阴性者意义更大。除此法外，还有直接荧光素标记抗体检查法及涂
片染色检查法。多功能显微诊断仪（multifLinctional　ml‘clc‘oscopy　diagrlostic’mst九linent，
MDI）是近年来国外开发的一种综合相差对比、暗视野及偏振光的可变投影显微镜，其特
点是待检查标本不需染色及任何加工处理，而是将“活的”真实的样品直接进行观察，具
有直接、方便、快速的优点。但整套仪器价格昂贵，很难普及到各个梅毒检测实验室。
　　　　2．梅毒血清学试验　　诊断梅毒常要依靠血清学检查，潜伏期梅毒血清学诊断尤为重
要。人体感染梅毒螺旋体后，可产生抗梅毒螺旋体抗体IgM及IgG，也可产生反应素，用
不同的抗原来检测体内是否存在抗梅毒螺旋体抗体或反应素以诊断梅毒。①非梅毒螺旋体
抗原试验：　　目前常用性病研究实验室试验（venereal　disease　research　lat）oratory　test，
VDRI。）、快速血浆反应素环状卡片试验（rapid　plasma　regain　circle　card　test，RPR）及甲
苯胺红不加热血清反应素试验（syphilis　toluidine　red　untreated　serum　test，TRUST）。
②梅毒螺旋体抗原试验因抗原是梅毒螺旋体，检测血清中梅毒螺旋体抗体，其敏感性和特
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异性均较高，现常用荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescent　treponemal　antibody—absorp—
tion　test，FTA—ABS）及梅毒螺旋体n’n球凝集试验（treponema　pallidum　hemagglutina—
tion　assay，TPHA）。
　　　　3．脑脊液检查对神经梅毒，尤其是无症状性神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意
义。检查项目包括淋巴细胞≥10×10。／L，蛋白量50mg／dl，VDRL试验阳性等有诊断价
值。脑脊液PCR检测，可以快速准确的诊断神经性梅毒。
　　　　4．基因诊断技术检测梅毒螺旋体（TP—PcR）TP—PCR检测梅毒螺旋体DNA，特
异性很强，敏感性很高，是目前诊断梅毒螺旋体的先进方法。PCR检测梅毒螺旋体的
DNA，其敏感性、特异性均优于血清学方法。由于临床标本可能含有大量人细胞和微生
物，建立对梅毒螺旋体高度特异的PCR方法极为重要，但仍需进一步改进相关试剂盒。
　　　　（三）淋病病原体测定
　　　　1．涂片检查男性急性淋病直接涂片检查到多形核白细胞内革兰氏阴性双球菌即可
确定诊断，其阳性率可达95％；女性患者阴道宫颈处杂菌很多，因此女性患者及症状轻或
无症状的男性患者，均以作淋球菌培养检查为宜。
　　　　2．培养　　培养法为诊断淋病的金标准。
　　　　3．POR对淋球菌培养阴性、病史及体征怀疑淋球菌感染者，亦可应用PCR检测淋
球菌DNA以协助诊断，因该法易出现假阳性结果，故目前临床上规定尚不用作常规检查。
　　　　（四）非淋菌尿道炎病原体测定
　　　　1．沙眼衣原体临床标本的直接检查　　临床标本的沙眼衣原体可在敏感细胞中增生形
成包涵体，对临床标本作姬姆染色和碘染色，如发现有一定数量的具特征性的包涵体即可
作出诊断，此法操作简便易行，但仅适用于新生儿眼结膜炎刮片的检查，对NGU检查不
够敏感。
　　　　2．沙眼衣原体的培养
　　　　3．解脲支原体的分离培养
　　　　4．血清学试验
　　　　5．分子生物学方法PCR反应、荧光定量PCR反应、DNA杂交等。
　　　　（五）生殖器疱疹和尖锐湿疣病原体测定
　　　　1．生殖器疱疹病原体检测
　　　　（1）培养法：从皮损处取标本进行组织培养分离病毒，特异性强，但敏感性取决于取
材的损害，且所需技术条件高，从接种到作出鉴定需5～10天，价格昂贵。
　　　　（2）直接检测法：通常用皮损处细胞涂片直接检测病毒抗原，20min到4h可得出结
果，其敏感性达到培养法的80％。
　　　　（3）改良组织培养法：将细胞培养法与直接检测法结合起来，以便在24小时后得出
结果，其敏感性为培养法的94％～99％。
　　　　（4）？细胞学法：此法简单、快速、便宜，可广泛应用，但敏感性只有培养法的
4　0％～50％。
　　　　（5）PCR法：用此法检测皮损内HSV核酸，敏感性和特异性均很高，但目前尚限于
研究，有望能用于临床诊断。
　　　　（6）血清学方法：可用于血清流行病学调查，估计人群的感染，不能用作临床诊断。
　　　　2．尖锐湿疣病病原体检测
　　　　（1）细胞学宫颈涂片检查：常用来检测无症状宫颈人乳头瘤病毒感染，但常不敏感。
　　　　（2）5％醋酸试验：在可疑的受损皮肤上用5％醋酸涂抹或敷贴，3～5rain有尖锐湿疣
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的皮肤局部发白为阳性。该试验对诊断与指导治疗尖锐湿疣有很大价值。
　　　　（3）免疫组化检查：用带有过氧化物的抗体检查HPV抗原。所用方法有PAP法、
ABC法等。此法具有对病原进行组织定位的优点。
　　　　（4）分子生物学方法在HPV　DNA监测中的应用：①DNA杂交　　用以检测HPV　DNA
型别。②DNA吸引转移技术　　是最敏感的检测HPV　DNA的方法之一。③PcR反应　　检测
人乳头瘤病毒DNA灵敏度高，特异性强。④荧光定量PcR反应。⑤基因芯片技术。
　　　　（六）软下疳病原体测定
　　　　l_直接涂片从溃疡或横痃处取材涂片作革兰染色，镜下可见到革兰阴性短杆菌，
呈长链状排列，多条链平行；C‘A“鱼群状”，可考虑为杜克雷嗜血杆菌，但涂片的敏感性
大约为50％。另外溃疡中其他革兰阴性菌可造成假阳性。
　　　　2．培养标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，取典型菌落作细菌涂片，
可见到革兰阴性短链杆菌。