诊断学第七版教材

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477
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第五篇辅助检查
第一章心电图
第一节　　临床心电学的基本知识
一、心电图产生原理
　　　　心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心
电图（elect：~’ocardiogr’am，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电
活动变化的曲线图形。
　　　　心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例的阴离子带负
电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），
其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除
极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一
对电偶（dipole）。电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电源流入电穴，并
沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜
外带负电荷，称为除极（depolarization）状态。嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又
逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极（repc）larization）过程，复极与除极先后程
序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进，直至整个细胞全部
复极为止（图5—1—1）。
心肌细胞　　　　除极电偶
＋　　＋　　＋　　＋
静息状态
一（一＋）＋
除极过程
复极电偶
　　　　I
　　　　蕴麓‘j
　　　　一一一一　　　　十（＋一）一
　　　　除极完毕　　　　复极过程
＋＋＋＋
静息状态
　　　　图5—1—1　　单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化
　　　　就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波
形，背向电源（即背离除极方向）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形。复极
过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复
极波方向与除极波相反（图5—1—2）。
　　　　需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与
479
l垂爨藿霪霪鐾垂薹垂重重，，，●，，，；
480
图5—1．2　　单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系
　　　　（箭头示除极与复极的方向）
单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开
始，向心内膜方向推进，其确切机制仍未完全清楚。
　　　　由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈
正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极的方位和
心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱
（图5—1—3）。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vect。r），通常
用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。
由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而
一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（reSLtltant　vec：toi‘）：同一轴的两个心电向量的
方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则
可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向
量（图5—1—4）。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的
电位变化按上述原理所综合的结果。
除极方向—L＋—L　j
』，
B　　一—』
　　　　B
一≮i蕊c
图5．1—3检测电极电位和波形与心肌除极方向的关系　　　　图5？1？4综合向量的形成原则
二、心电图各波段的组成和命名
　　　　心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前
结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左
束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Puki　nje“ber）构成。心脏的传导系统与
每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关（图5—1—5）。
　　　　正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处
延迟O．05～O．07s），然后循希氏束一左、右束支一普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。
这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段
（图5一l一6）。临床心电学对这些波段规定了统一的名称：①最早出现的幅度较小的P波，
图5—1…5心脏特殊传导系统
反映心房的除极过程；②PR段（实为PQ
段，传统称为PR段）反映心房复极过程
及房室结、希氏束、束支的电活动；P波
与PR段合计为PR间期，反映自心房开
始除极至心室开始除极的时间；③幅度最
大的QRS波群，反映心室除极的全过程；
④除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过
程分别形成了sT段和T波；⑤QT间期
为心室开始除极至心室复极完毕全过程的
时间。
　　　　QRS波群可因检测电极的位置不同而
呈多种形态，已统一命名如下：首先出现
的位于参考水平线以上的正向波称为R
波；R波之前的负向波称为Q波；S波是
赛攀。｜j簿譬攀溉§
　　j—P—i’，i。QRS；．…i‘sT’i—T一；
　　卜PR间期墅：一QT间期一：
　　『　　　　I
图5—1—6心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图
R波之后第一个负向波；R’波是继S波之后的正向波；R’波后再出现负向波称为s’波；如
果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其
幅度大小而定。图5—1—7为QRS波群命名示意图。
儿儿人　　扒
屯飞s位。，吨，　　Ⅵs
图5—1—7　QRS波群命名示意图
481
482
镩五麓辅鞠硷查　　　　．．i§麓萋j？露i　j　　。i　j
　　　　正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝
心外膜方向除极；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律
的除极顺序，对于理解不同电极部位QRs波形态的形成颇为重要。
三、心电图导联体系
　　　　在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录
心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。
在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einth（）yen创设而目前广泛采纳的国际通用导
联体系（1ead　system），称为常规12导联体系。
　　　　1．肢体导联（1imb　leads）　　包括标准导联I、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、
avL、avF。标准导联为双极导联，反映两个电极所在部位之间的电位差变化。加压单极
肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位的电位变化。肢体导联电极主要放置于右臂
（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Eint。hoven三角（图5—1—8　A，B）。
A
　R
　　　　图5．1．8肢体导联的导联轴
A．标准导联的导联轴　　B．加压单极肢体导联的导联轴　　c．肢体导联额面六轴系统
aVI．
　　　　在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联
轴之间的方向关系，将工、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴
一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统（hexaxial　system）（图5—1—8　c）。此坐标
系统采用±180。的角度标志。以左侧为O。，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联
轴从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30c’。此对测定心脏额面心电轴颇
有帮助。
　　　　肢体各导联的电极位置和正负极连接方式见图5—1—9和图5一卜10。
　　　　2．胸导联（cInest　leads）　　属单极导联，包括V。～Vs导联。检测之正电极应安放于
胸壁规定的部位，另将肢体导联3个电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端
（central　terminal），此连接方式可使该处电位接近零电位且较稳定（图5—1—11）。胸导联检
测电极具体安放的位置为（图5一l_12　A，B）：V一位于胸骨右缘第4肋间；Vz位于胸骨左
；；；；霎i蜊戳l萄馨垂#0￡霉錾蠢羲嚣嚣彰妊曲，
I导联
Ⅱ导联
镰？章｜心。龟霭
Ⅲ导联
　　　　图5—1—9标准双极导联的电极位置及正负极连接方式
I导联：左臂（正极）　　右臂（负极）　　Ⅱ导联：左腿（正极）　　右臂（负极）
　　　　Ⅲ导联：左腿（正极）　　左臂（负极）
aVR导联　　　　aVL导联　　　　aVF导联
图5—1—10加压单极肢体导联的电极位置及电极连接方式
（实线表示aVR、aVL、aVF导联检测电极与正极连接，
虚线表示其余二肢体电极同时与负极连接构成中心电端）
缘第4肋间；Vs位于V。与V。两点连线的中点；v。
位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V。位于左腋前
线与Vt同一水平处；V。位于左腋中线与V。同一水
平处。
　　　　临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V，～V。导联：　　　　一
Vt位于左腋后线Vt水平处；V。位于左肩胛骨线v。
水平处；V。位于左脊旁线V。水平处。小儿心电图或
诊断右心病变（例如右室心肌梗死）有时需要选用
、，。n～Ven导联，电极放置右胸部与V。～V。对称处。
　　　　图5—1—11　　胸导联电极的连接方式
（V表示胸导联检测电极并与正极连接，3个
肢体导联电极分别通过5K电阻与负极连接构
成中心电端）
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图5．1—12　A胸导联检测电极的位置B胸导联检测电极位置与心室壁部位的关系
第二节　　心?