诊断学第七版教材

大于l。在v。或v。导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，I、Ⅱ导联的QRS
波群主波一般向上，Ⅲ导联的QRS波群主波方向多变。aVR导联的QRs波群主波向下，
可呈Qs、rS、rSr’或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈
rS型。正常人aVR导联的R波一般小于O．5mV，I导联的R波小于1．5mV，aVL导联的
R波小于1．2mV，aVF导联的R波小于2．0mV。
　　　　6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小
于O．5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应
都小于0．8mv，否则称为低电压。
　　　　（3）R峰时间（R　peak　time）：过去称为类本
位曲折时间或室壁激动时间，指QRs起点至R波
顶端垂直线的间距。如有R’波，则应测量至R’峰；
如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。各种波形的
R峰时间测量方法见图5—1—18。正常成人R峰时间
在Vl、v。导联不超过O．04s，在Vs、Va导联不超
过0．05s。
　　　　（4）Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时
间小于O．04s，Q波振幅小于同导联中R波的1／4。
正常人v。、V：导联不应出现Q波，但偶尔可呈
QS波：
　　　　4．J点　　QRs波群的终末与ST段起始之交接
点称为J点。　　　　．
　　　　J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移
而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部
“
p
图5．1．18各种波形的R峰时间测量方法
分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并
存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段？从而发生J点下移。
　　　　5．ST段　　自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
　　　　正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移
一般不超过0．05mV；sT段上抬在V。～u．导联一般不超过O．3mV，V3不超过O？5mV，
在V。～V。导联及肢体导联不超过O．1mV。
　　　　6．T波代表心室快速复极时的电位变化。
　　　　（1）形态：在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在I、
Ⅱ、v。～v6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVI。、aVF、V？～Vs导联可以向上、双向或
向下。若v，的T波方向向上，则Vz～Vs导联就不应再向下。
　　　　（2）振幅：除Ⅲ、avI—aVF、V。～V。导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同
导联R波的1／10。T波在胸导联有时可高达1．2～1．5mV尚属正常。
　　　　7．QT间期　　指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程
所需的时间。
　　　　QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率
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在60～100次／分时，QT间期的正常范围为0．32～O，44s。由于QT间期受心率的影响很
大，所以常用校正的QT间期（QTc），通常采用Bazett公式计算：QTc—QT／4…R…g。QTc
就是RR间期为1s（心率60次／分）时的QT间期。传统的QTc的正常上限值设定为
0．44s，超过此时限即认为QT间期延长。一般女性的QT间期较男性略长。
　　　　QT间期另一个特点是不同导联之间QT间期存在一定的差异，正常人不同导联间
QT间期差异最大可达50ms，以Vz、Va导联QT间期最长。
　　　　8．u波在T波之后0．02～O．04s出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电
位，其产生机制目前仍未完全清楚。近年认为可能与心肌中层细胞（M细胞）长动作电
位、普肯耶纤维的复极化或心室肌舒张的机械作用有关。U波方向大体与T波相一致。U
波在胸导联较易见到，以V。～V。导联较为明显。u波明显增高常见于低血钾。
三、小儿心电图特点
　　　　为了正确评估小儿心电图，需充分认识其特点。／＇…；JL的生理发育过程迅速，其心电图
变化也较大。总的趋势可概括为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型的过程，其具
体特点可归纳如下：
　　　　1．小儿心率较成人为快，至lO岁以后即可大致保持为成人的心率水平（60～100次／
分）。小儿的PR间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0．10～O．17s），小儿的QTc间期
较成人略长。
　　　　2．小儿的P波时间较成人稍短（JLNI…90。，以后与成
人大致相同。
　　　　4．d；JL　T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及右胸导联常出现T波低平、倒
詈（图5—1—19）。
V3R
I　　　　Ⅱ　　　　Ⅲ　　　　aVR　　　　aVL　　　　aVF
图5．1．19小儿心电图（9个月婴儿）
　　。。；；鍪*瞳￡爨器嚣_豳　　｝§n§警；：￡器弘嚣0羹器羲嚣｝；
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一、心房肥大
00黉餐鬻鬻黉篱0；　　　　Ij攀鬻j懑黛攀懑玲
第三节　　心房、心室肥大
　　　　心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长
变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。
心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。
　　　　（一）右房肥大
　　　　正常情况下右心房先除极，左心房后除极（图5—1—20　A）。当右房肥大（right　atrial
enlargement）时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时
间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高（图5—1—20　B）：
　　　　1．P波尖而高耸，其振幅≥O．25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺
型P波”（图5—1—21）。
　　　　2．V。导联P波直立时，振幅≥O．15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和
≥O．20mV。
　　　　3．P波电轴右移超过75。。
　　　　图5…1…20　　心房除极顺序及心房肥大的心电图表现示意图
A．正常　　B．右房肥大c．左房肥大（RA：右心房　　LA：左心房）
　　I　　　　Ⅱ　　　　Ⅲ
aVR
aVl。
aVF
图5—1—21右心房肥大
　　　　●
一、心房肥大
00黉餐鬻鬻黉篱0；　　　　Ij攀鬻j懑黛攀懑玲
第三节　　心房、心室肥大
　　　　心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长
变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。
心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。
　　　　（一）右房肥大
　　　　正常情况下右心房先除极，左心房后除极（图5—1—20　A）。当右房肥大（right　atrial
enlargement）时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时
间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高（图5—1—20　B）：
　　　　1．P波尖而高耸，其振幅≥O．25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺
型P波”（图5—1—21）。
　　　　2．V。导联P波直立时，振幅≥O．15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和
≥O．20mV。
　　　　3．P波电轴右移超过75。。
　　　　图5…1…20　　心房除极顺序及心房肥大的心电图表现示意图
A．正常　　B．右房肥大c．左房肥大（RA：右心房　　LA：左心房）
　　I　　　　Ⅱ　　　　Ⅲ
aVR
aVl。
aVF
图5—1—21右心房肥大
　　　　●
镰_毒
　　　　1．P波增宽≥O．12s，其振幅≥O．25mV。
　　　　2．V。导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。
　　　　需要指出的是，上述所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖
瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。
二、心室肥大
　　　　心室扩大或（和）肥厚系由心室舒张期或／和收缩期负荷过重所引起，是器质性心脏
病的常见后果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改
变与下列因素有关：
　　　　1．心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。
　　　　2．心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总
时程延长。
　　　　3．心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。
　　　　上述心电变化可以作为诊断心室肥大及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥
大方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论，主要是因为：
①来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能互相抵消而失去两者各自的
心电图特征，以致难于作出肯定诊断；②除心室肥大外，同样类型的心电图改变尚可由其
他因素所引起。因此，作出心室肥大诊断时，需结合临床资料以及其他的检查结果，通过
综合分析，才能得出正确结论。
　　　　（一）左室肥大
　　　　正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除
极综合向量表现左心室占优势的特征（图5一l一24　A）。左室肥大（1e｛t　ventricular　hypertro—
ph）r）时，可使左室优势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联（工、aVI．、Vs和
V。）其R波振幅增加，而面向右室的导联（V…和V2）则出现较深的S波（图5—1—24　B）。
左室肥大时，心电图上可出现如下改变：
　　　　V1　　　　VE
么么
　　　　图5—1．24左、右心室肥大的机制及心电图表现
　　　　A．正常B．左室肥大C．右窒肥人
（箭头分别示正常、左室肥大及右室肥大时的心室除极综合向量）
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　　　　1．QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：
　　　　胸导联：Rv。或Rv。》2．5mV；Rv=＋Sv，》4．O　mV（男性）或》3．5mV（女性）。
　　　　肢体导联：RI》1．5mV；R。vL》1．2mV；R。vF》2．OmV；RI＋Sm》2．5mV。
　　　　Cornell标准：R。。L＋Sv．》2．8mV（男性）或》2．OmV（女性）。
　　　　2．可出现额面QRS心电轴左偏。
　　　　3．QRs波群时间延长到O．10～O．11s，但一般仍1．05mV（重症》1．2mV）；R。vR》O．5mV。
　　　　3．心电轴右偏≥＋90。（重症可》＋110。）。
　　　　4．常同时伴有右胸导联（V。、V：）sT段压低及T渡倒罟．佶缔卜称右审Hp女伴蒈
损，属继发性ST　T改变（图5—1—26）。
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。穗。0000j渗jjj　0j　0：jj　j
　　　　1．QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：
　　　　胸导联：Rv。或Rv。》2．5mV；Rv=＋Sv，》4．O　mV（男性）或》3．5mV（女性）。
　　　　肢体导联：RI》1．5mV；R。vL》1．2mV；R。vF》2?