诊断学第七版教材

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图5—1—78二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性逸搏
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　　　　1．房性逸搏心律　　心房内分布着许多潜在节律点，频率多为50～60次／分，略低于窦
房结。右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似；节律点在右房后下部者表现
为I及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P’R间期》O．12s，有人称为冠状窦心
律。节律点在左房者，称左房心律；来自左房后壁者，I、V。导联P波倒置，V。导联P
波直立，具有前圆顶后高尖特征；来自左房前壁时，V。～V。导联P波倒置，v。导联P波
浅倒或双向。如果P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走
的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。
　　　　2．交界性逸搏心律　　是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等
情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40～60次／分，慢而规则。
　　　　3．室性逸搏心律　　多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS
波群呈宽大畸形，频率一般为20～40次／分，慢而规则，亦可以不十分规则。
　　　　4．反复搏动（recipr’ocal　beat）　　又称反复心律（recl’procalrhythm），其电生理基础是
房室交界区存在双径路传导。有时交界性逸搏或交界性心律时，激动逆行上传至心房，于
QRs波群之后出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室。当折返激
动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波
群。反复搏动属于一种特殊形式的折返激动（图5一l一79）。如果两个QRS波之间夹有一窦
性P波，属伪反复心律，应称为逸搏一夺获心律。
图5—1—79反复搏动（二联律）
第七节　　电解质紊乱和药物影响
　　　　（一）电解质紊乱
　　　　电解质紊乱（electrolytes　disturbance）是指血清电解质浓度的增高与降低，无论增高
或降低都会影响心肌的除极与复极及激动的传导，并可反映在心电图上。需要强调，心电
图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水
平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。
故应密切结合病史和临床表现进行判断。
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正常
T波高尖　　　　sT段压低　　　　PR延长　　　　P波消失　　　　QRS增宽
　　　　P波增宽低平　　　　与T波融合
图5—1—80高血钾：随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变示意图
　　　　1．高血钾（｝~yper。kalemia）　　高血钾时引起的心电图变化示意图见图5—1—80。细胞外血钾浓
度超过5．5mm01／L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾》6．5retoo—l／L时，
QRS波群增宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及s波加深，ST段压低。当血清钾
增高》7mmol／L，QRs波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长；P波增宽，振幅减
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低，甚至消失，有时实际上窦房结仍在发出激动，沿3个结间束经房室交界区传入心室，
因心房肌受抑制而无P波，称之为“窦室传导’’（图5—1—81）。高血钾的最后阶段，宽大的
QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至
心脏停搏。
图5—1．81　　高血钾（患者血钾水平：8．5mmol／L）
　　　　2．低血钾（hypokalemia）　　低血钾时引起的心电图变化示意图见图5—1—82。典型改变
为ST段压低，T波低平或倒置以及u波增高（U波》O．1mV或u／T~1或T—u融合、双
峰），QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT—u间期延长（图5—1—83）。明显的低血钾
可使QRS波群时间延长，P波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动和
室性心动过速、室内传导阻滞、房室传导阻滞等各种心律失常。
正常　　　　T波变低　　　　u波增高
ST段压低
T—u融合
图5．1—82低血钾：随血钾水平逐渐降低引起的心电图改变示意图
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PR延长
P波增高
图5．1．83低血钾（患者血钾水平：2．1mmol／I。，箭头示U波，QT—u间期0．70s）
3．高血钙和低血钙高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，QT间期缩短（图5—1—84）。
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严重高血钙（例如快速静注钙剂时），可发生窦性静止、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发
性室性心动过速等。低血钙的主要改变为ST段明显延长、QT间期延长、直立T波变窄、
低平或倒置，一般很少发生心律失常（图5—1—85）。
图5—1—84　　高血钙（患者血钙水平：3．8mmol／I。，QT间期O．30s）
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　　　　图5—1—85低血钙（患者血钙水平：1．46mmol／I，，QT间期O．46s）
　　　　（二）药物影响
　　　　1．洋地黄对心电图的影响
　　　　（1）洋地黄效应（digitalis　effect）：洋地黄直接作用于心室肌，使动作电位的2位相
缩短以至消失，并减少3位相坡度，因而动作电位时程缩短，引起心电图特征性表现：
①sT段下垂型压低；②T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部
分直立变窄，sT—T呈“鱼钩型”；③QT间期缩短。上述心电图表现常为已经接受洋地
黄治疗的标志，即所谓洋地黄效应（图5—1—86）。
图5…1…86洋地黄引起sT—T变化，逐渐形成特征性的sT—T改变（鱼钩型）
（2）洋地黄中毒（digitalis　to　Xicity）：洋地黄中毒患者可以有胃肠道症状和神经系统
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症状，但出现各种心律失常是洋地黄中毒的主要表现。常见的心律失常有：频发性（二联
律或三联律）及多源性室性期前收缩，严重时可出现室性心动过速（特别是双向性心动过
速），甚至室颤。交界性心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞
也是常见的洋地黄中毒表现。洋地黄中毒还可出现房室传导阻滞，当出现二度或三度房室
传导阻滞时，则是洋地黄严重中毒表现。另外也可发生窦性静止或窦房阻滞、心房扑动、
心房颤动等。
　　　　2．奎尼丁奎尼丁属In类抗心律失常药物，并且对心电图有较明显作用。奎尼丁治
疗剂量时的心电图表现：①QT间期延长｝②T波低平或倒置；③u波增高；④P波稍宽
可有切迹，PR问期稍延长。奎尼丁中毒时的心电图表现：①QT间期明显延长；②QRS
时间明显延长（用药过程中，QRs时间不应超过原来的25％，如达到50％应立即停药）；
③各种程度的房室传导阻滞，以及窦性心动过缓、窦性静止或窦房阻滞；④各种室性心律
失常，严重时发生扭转型室性心动过速，甚至室颤引起晕厥和突然死亡。
　　　　3．其他药物　　如胺碘酮及索他洛尔等也可使心电图QT间期延长。
第八节　　心电图的分析方法和临床应用
　　　　（一）心电图分析方法和步骤
　　　　必须强调：要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用，单纯地死记硬背某些心电图
诊断标准或指标数值是远远不行的，甚至会发生误导。只有当熟练掌握心电图分析的方法
和技巧，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，才可能对心电
图作出正确的诊断和解释。
　　　　1．结合临床资料的重要性　　心电图记录的只是心肌激动的电学活动，心电图检测技
术本身还存在一定的局限性，并且还受到个体差异等方面的影响。许多心脏疾病，特别是
早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意
外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如V。导联电压增高，在正常
青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的
依据之一。因此，在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和作必要
的体格检查。对心电图的各种变化应密切结合临床资料，才能得出正确的解释。
　　　　2．对心电图描记技术的要求　　心电图机必须保证经放大后的电信号不失真。采样率、
频率响应、阻尼、时间常数、走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符合规定的标准和要
求。描记时应尽量避免干扰和基线漂移。心电图检查应常规描记12导联的心电图，以避
免遗漏某些重要的信息。描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。应根据临
床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。例如疑有右室肥大或右室心
肌梗死时应加作Vm～Vsa导联；怀疑后壁心肌梗死应加作V，～V。导联。对于心律失常，
要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。胸痛时描记心
电图发现有ST—T异常改变者，一定要在短期内重复描记心电图，以便证实是否为急性
心绞痛发作所致等。
　　　　3．熟悉心电图的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波一
般偏小常无意义；儿童P波偏尖；由于体位和节律点位置关系，Ⅲ、aVF导联P波低平或
轻度倒置时，只要工导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随
年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横位时Ⅲ导联易见Q波；“顺钟向转位”时，
V，甚至Vz导联可出现“QS”波形；呼吸可导致交替电压现象；青年人易见ST段斜形轻
度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性；体位、
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情绪、饮食等也常引起T波振幅减低；儿童和妇女V。～V。导联的T波倒置机会较多等。
　　　　4．心电图的定性和定量分析　　定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、
QRS—T各波的有无及其相互之间的关系，平均心电轴的大概方位，波形的大小和有无增
宽变形，以及sT—T的形态等。通过上述分析，对大部分较单纯的心电图变化即能作出
正确判断。对可疑或界限不明确的地方，可有目的地去做一些必要的测量，以获得较准确
的参数帮助判断。定量分析常用的参数有PP间期、PR间期、P波时间、QRS时间、QT
间期以及P波和QRs波群的振幅等。为了不致遗漏，分析心电图至少从四个方面考虑：
心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题。分析心律问题应首先抓住基础心
律是什么，有无规律P波，从窦房结开始，逐层下推。对较复杂的心律失常，首先在一个
P波比较清楚的导联上找出PP之间的规律；然后观察QRS波群形态以及RR之间的规
律；最后分析P波与QRs之间的关系和规律；必要时需借助梯形图。另外，对最后结果，
还要反过来看与临床是否有明显不符合的地方，并提出适当的解释。原则上能用一种道理
解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从临床角度出发，心电图诊断要
顾及治疗和患者的安全。
　　　　5．梯形图　　梯形图是分析复杂心电图，尤