诊断学第七版教材

　　3．直肠肛管疾病　　直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直
肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
　　4．血管病变　　如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、
静脉曲张等。
　　（二）上消化道疾病
　　见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
　　（三）全身性疾病　　　　‘
　　白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏
症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
　　【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性
出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而
异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较
长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛
门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血
便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血
红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。
　　【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合
考虑。
　　1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃
疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减
轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性
肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
　　2．里急后重（tenesmus）　　即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量
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甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
　　　　3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病
或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
　　　　4．全身出血倾向　　便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如
重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
　　　　5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜
有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
　　　　6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套
叠及crohn病等。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．便血的病因和诱因　　是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史
或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。
　　　　2．便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，
需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
　　　　3．患者一般情况　　如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢
失情况。
　　　　4．过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术
史等。
第十三节腹　　痛
　　　　腹痛（abdominal　pain）是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔
外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也
受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全
面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊
断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
　　　　【病因】
　　　　1．急性腹痛
　　　　（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠
炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
　　　　（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结
石梗阻等。
　　　　（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭
转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
　　　　（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
　　　　（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
　　　　（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
　　　　（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包
炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。
　　　　（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、
血卟啉病等。
　　　　2．慢性腹痛
　　　　（1）腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰
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腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
　　　　（2）消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
　　　　（3）胃、十二指肠溃疡。
　　　　（4）腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。
　　　　（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如
肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
　　　　（6）中毒与代谓｜障碍：如铅中毒、尿毒症等。
　　　　（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经
有关。
　　　　【发生机制】腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
　　　　1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点
为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；
③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
　　　　2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反
映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度
剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
　　　　3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，
引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过
敏等。
　　　　临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有
恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段
的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏（McBurney）点；当炎症进一步
发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
　　　　【临床表现】
　　　　1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛
多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBI…rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱
炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
　　　　2．腹痛性质和程度　　突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃
疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀
割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧
烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广
泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为
内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
　　　　3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有
酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并
有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
　　　　4．发作时间　　餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律
性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作
在月经间期。
　　　　5．与体位的关系　　某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏
膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等
症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者
烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．腹痛伴发热、寒战　　提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹
腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
　　　　2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
　　　　3．腹痛伴休克　　同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无
贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病
如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
　　　　4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻　　提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴
反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡
或肿瘤。
　　　　5．腹痛伴血尿　　可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．腹痛与年龄、性别、职业的关系　　幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；
青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿
瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考
虑铅中毒。
　　　　2．腹痛起病情况　　有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症
的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功
能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
　　　　3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的
部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系（表1—4—3）对疾病的定位诊断有利。
表1—4．3神经分布与内脏
　　　　4．腹痛的性质和严重度　　腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺
激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞
痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。
表1—4—4三种绞痛鉴别表
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　　　　持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严
重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
　　　　5．腹痛的时间　　特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食
后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。
　　　　6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑
溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃
炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。
第十四节　　腹　　　　泻
　　　　腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。
如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80％，则
可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。
　　　　【病因】
　　　　1．急性腹泻
　　　　（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急
性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病
等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。
　　　　（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油?