诊断学第七版教材

骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。
　　　　3．退行性变近年来因胸腰椎的退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势。人体发育一
旦停止，其退行性改变则随之而来，一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及
髓核组织退变。如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随
椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压
迫或刺激神经引起疼痛。
　　　　4．先天性疾患最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因。常见的有隐性脊柱裂、
腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无
症状。但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。
　　　　5．肿瘤…I生疾患　　原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。
　　　　腰背部的组织，自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨和脊髓。上
述任何组织的病变均可引起腰背痛。此外腰背部的邻近器官病变也可引起腰背痛。按引起
腰背痛的原发病部位可分为：
　　　　（1）脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿
瘤，先天性畸形等。
　　　　（2）脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。
　　　　（3）脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。
　　　　（4）内脏疾病：呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾及
输尿管结石、炎症；盆腔、肓肠、前万II隙砖子官附件餐痒均可引击己放射性腰背部疼痛。
镰四章｜蒋觅l痕牧
　　　　【临床表现及特点】
　　　　不同疾病引起的腰背疼痛具有不同特点。以下简述引起腰背痛常见疾病的临床特点：
　　　　1．脊椎病变
　　　　（1）脊椎骨折有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛
和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。
　　　　（2）椎间盘突出，青壮年多见，以腰。～骶。易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓
慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳
嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。
　　　　（3）增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸
胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明
显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。
　　　　（4）结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。
背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜
间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓
压迫症状。
　　　　（5）化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影
感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。
　　　　（6）脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多
发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有
放射性神经根痛。
　　2．脊柱旁组织病变
　　（1）腰肌劳损：常因‘腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休
息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。
　　　　（2）腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤
维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，
活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。
　　3．脊神经根病变
　　（1）脊髓乐迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主
要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放
射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼
痛，并可有感觉障碍。
　　　　（2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的
腰背痛。
　　　　（3）腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放
射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
　　　　4．内脏疾病引起的腰背痛
　　　　（1）泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等
多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有
轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和
压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。
　　　　（2）盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿
急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有
下腹坠胀感和盆腔压痛。
　　　　5．消化系统疾病　　消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊
髓段，故内脏传人疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指
肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部
疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之
一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗
恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。
　　　　6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛
的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、
无压痛、运动不受限。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为
先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。
　　　　2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。
　　　　3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱
炎和椎旁脓肿。
　　　　4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛
伴血尿，见于肾或输尿管结石。
　　　　5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或
便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。
　　　　6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或
肿瘤。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．起病时间　　外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述
说大概时间。
　　　　2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾
结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。
　　　　3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致
腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应
考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。
　　　　4．疼痛的性质　　腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧
性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。
　　　　5．疼痛的程度　　急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧
烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。
　　　　6．疼痛的诱因及缓解因素　　腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风
湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血
而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。
　　　　7．疼痛的演变过程　　慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸
形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。
　　　　8．伴随症状　　除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。见本节相关内容。
　　　　9．职业特点　　翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮
湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重．柔道。摔跤
易造成腰背损伤而引起腰背痛。
第十八节　　关　　节痛
第四章常见症状
　　　　关节痛（arthralgia）是关节疾病最常见的症状。根据不同病因及病程，关节痛可分急
性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚
及骨质增生为主。
　　【病因及发病机制】
　　引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是
全身疾病的局部表现。常见病因有如下几类。
　　　　1．外伤
　　　　（1）急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结
构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
　　　　（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关
节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面
破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不
良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。
　　　　2．感染细菌直接侵入关节内　　如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关
节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节
外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅
毒螺旋体等。
　　　　3．变态反应和自身免疫　　因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体
形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细
菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织
成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。
关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿
关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。
　　　　4．退行性关节病　　又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种，原发性
无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关
节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。病
理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊
性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
　　　　5．代谢性骨病　　维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、
消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年
性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白
转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性
骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。
　　　　6．骨关节肿瘤　　良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
　　　　【临床表现】
　　　　1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能
障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候
寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
　　　　2．化脓性关节炎　　起病急，全身中毒症状明显?