诊断学第七版教材

　　　　4．尿频尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。
　　　　5．老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难见于前列腺增生。
　　　　6．尿频尿急尿痛伴有尿流突然中断，见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时
间和每次排尿量。
　　　　2．尿频是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多为炎症，单纯尿频应逐一分析其病因。
　　　　3．尿痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎；排尿毕时尿道内或尿道口痛
多为尿道炎。
　　　　4．是否伴有全身症状，如发热畏寒，腹痛腰痛，乏力盗汗，精神抑郁，肢体麻木等，
如有以上症状应作相应检查，排除相关疾病。
　　　　5．出现尿频尿急尿痛前是否有明显原因，如劳累，受凉或月经期，是否接受导尿、
尿路器械检查或流产术，这些常为尿路感染的诱因。
　　　　6．有无慢性病史，如结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石，这些疾病本身可以出现尿
路刺激症状，也是尿路感染的易发和难以治愈的因素。
　　　　7．有无尿路感染的反复发作史，发作间隔有多长，是否做过尿培养，细菌种类有哪
些以及药物使用的种类和疗程。
第二十一节　　少尿、无尿与多尿
　　　　正常成人24h尿量约为1000～2000ml。如24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于
17m1称为少尿（oliguria）；如24h尿量少于100ml，12h完全无尿称为无尿；如24h尿量
超过2500ml称为多尿（pglyuria）。
　　　　【病因与发生机制】
　　　　1．少尿无尿基本病因有如下三类
　　　　（1）肾前性
　　　　1）有效血容铰减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾
曦穗鞲繁鞲獭黍鼗然溱鋈0溱0慈
综合征，大量水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少。
　　　　2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后
体循环功能不稳定。血压下降所致肾血流减少。
　　　　3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致
的肾动脉栓塞或血栓形成；高血压危象，妊娠期高血压疾病等引起肾动脉持续痉挛，肾缺
血导致急性肾衰。
　　　　（2）。肾性
　　　　1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高
或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。
　　　　2）。肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属
及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。
　　　　（3）。肾后性
　　　　1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱
进出口或后尿道。
　　　　2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。
　　　　3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的
肾扭转，神经源性膀胱等。
　　　　2．多尿
　　　　（1）暂时性多尿：短时内摄人过多水，饮料和含水分过多的食物；使用利尿剂后，可
出现短时间多尿。
　　　　（2）持续性多尿
　　　　1）内分泌代谢障碍；①垂体性尿崩症，因下丘脑一垂体病变使抗利尿激素（anti—
diuretic　hormone，ADH）分泌减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，
量可达到5000ml／d以上。②糖尿病，尿内含糖多引起溶质性利尿，尿量增多。③原发性
甲状旁腺功能亢进，血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿。
④原发性醛固酮增多症，引起血中高浓度钠，刺激渗透压感受器，摄入水分增多，排尿
增多。
　　　　2）肾脏疾病：①肾性尿崩症，。肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利
尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。②肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾
炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损
害。也可见于急性肾衰多尿期等。
　　　　3）精神因素：精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．少尿①少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。②少尿伴心悸气促，
胸闷不能平卧见于心功能不全。③少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于
肾病综合征。④少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。⑤少尿伴血尿，
蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。⑥少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛
见于急性肾盂肾炎。⑦少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。
　　　　2．多尿①多尿伴有烦渴多饮，排低比重尿见于尿崩症。②多尿伴有多饮多食和消
瘦见于糖尿病。③多尿伴有高血压，低血钾和周期性麻痹见于原发性醛固酮增多症。④多
尿伴有酸中毒，骨痛和肌麻痹见于。肾小管性酸中毒。⑤少尿数天后出现多尿可见于急性肾
小管坏死恢复期。⑥多尿伴神经症症状可能为精神性多饮。
募攀jj然i蠛谶溉睁
　　　　【问诊要点】
　　　　1．少尿　　①开始出现少尿的时间；②少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。
③有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；④过去和现在是否有泌尿
系统疾病如慢性。肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；⑤少尿伴随何种症状。
　　　　2．多尿　　①开始出现多尿的时间；②24h总尿量；③有无烦渴多饮和全天水摄人量；
④是否服用利尿剂；⑤同时伴有何种症状；⑥有无慢性病史，用药史及疗效情况等。
第二十二节　　头　　痛
（蒋云生）
　　　　头痛（headache）是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，
例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或
持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。
　　　　【病因】
　　　　1．颅脑病变
　　　　（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
　　　　（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑
供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。
　　　　（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。
　　　　（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
　　　　（5）其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
　　　　2．颅外病变
　　　　（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
　　　　（2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。
　　　　（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
　　　　（4）其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。
　　　　3．全身性疾病
　　　　（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。
　　　　（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。
　　　　（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）寺中毒。
　　　　（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头
痛、中暑等。
　　　　4．神经症　　如神经衰弱及癔症性头痛。
　　　　【发生机制】头痛发生机制有下列几种情况：
　　　　1．血管因素　　各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅
内占位性病变对血管的牵引、挤压）。
　　2．脑膜受刺激或牵拉。
　　3．具有痛觉的脑神经（5、9、10三对脑神经）和颈神经被刺激、挤压或牵拉。
　　4．头、颈部肌肉的收缩。
廷鬣豢渗攀j簿j。t　j霉i瀵糕溱jll　j
　　　　5．五官和颈椎病变引起。
　　　　6．生化因素及内分泌紊乱。
　　　　7．神经功能紊乱。
　　　　【临床表现】头痛的表现，往往根据病因不同而有其不同的特点。
　　　　1．发病情况　　急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，
并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期
的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。慢性进行性
头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。
青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或
称肌紧张性头痛）。
　　　　2．头痛部位　　了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外
对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性
且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放
射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头
部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼
眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
　　　　3．头痛的程度与性质　　头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平
行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。
有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。
神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
　　　　4．头痛出现的时间与持续时间　　某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往
往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头
痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
　　　　5．加重、减轻头痛的因素　　咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管
性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎
症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩
颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
　　　　2．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。
　　　　3．头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
　　　　4．慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。
　　　　5．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
　　　　6．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。
　　　　7．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
　　　　8．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
　　　　9．头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性、持续性）、激发
或缓解因素。
　　　　2．有无失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视
力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。
　　　　3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、
耳、鼻、齿等部位疾病史。
　　4．职业特点、毒物接触史。
　　5．治疗经过及效果等。
第二十三节　　眩　　　　晕
第四章
鞲攀瀑》
　　　　眩晕（dizziness，vertigo）是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感
觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑
病变引起，亦可由其他系统或全身性疾病而引起。
　　　　【发生机制】眩晕发生机制有多种因素，可因病因不同而异。
　　　　1．梅尼埃（Meniere）病可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，
引起内耳膜迷路积水所致，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。
　　　　2．迷路炎常由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁引起，
少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。　　　　’
　　　　3．药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
　　　　4．晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊
乱所致。　　知识宝库考研社区‘””_’。“。。_。。曲友情?