诊断学第七版教材

内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流
出，应考虑慢性泪囊炎。有急性炎症时应避免作此检查。
　　　　3．结膜（conjunctiva）　　结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜
时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇
指捏住上睑中外1／3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示
指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻
巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人
往上看，即可使眼睑恢复正常位置，见图2—3—4。
　　　　图2—3…4翻转眼险检查上睑结膜
　　　　结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤
泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可
见于感染性心内膜炎，如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可
见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑缔膜
的表现都比上睑结膜更明显。
　　　　4．眼球（eye｝）a11）检查时注意眼球的外形与运动（图2—3—5）。
　　　　（1）眼球突出（exophthal…mos）：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼
外还有以下眼征：①stellwag征：瞬目（即眨眼）减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不
能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧
眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现（图2—3—6）。
睫状体
　　I：睑
　　虹膜
　　瞳孔
晶状体
前房
后房
睑结膜
球结膜
固’一气一‘　　日帛千啦年，丰t：…nF~图
乳头
Graefe征　　　　Stellwag征
图2．3．6甲状腺功能亢进症的眼部特征
第三章　　头
部鬃
　　　　单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。
　　　　（2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩
亦有双眼眼球后退；单侧下陷，见于Horner。综合征和眶尖骨折。
　　　　（3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物（棉签或手指
尖）于受检者眼前30～40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左一左
上一左下，右一右上一右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的…对配偶肌的功能
（图2—3—7），若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视（diplopia）。
由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视
（paralytic　squint），多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。
右上直肌CNⅢ
左下斜肌CNⅢ＼
左内直肌CNⅢ_
右外直肌cNⅥ’
　　　　左上直肌cNⅢ
／右下斜肌CNⅢ
　　　　，
右下直肌CNⅢ，
左上斜肌CNⅣ
　　　　右内直肌cNⅢ
—气外直肌CNⅥ
、
、左下直肌cNⅢ
　　　　右上斜肌cNⅣ
图2—3—7　　眼球六个方向的运动、相应的配偶肌和神经支配
　　　　双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤（nystagmus）。运动的速
度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和
旋转方向较少见。检查方法是，嘱病人眼球随医师手指所示方向（水平和垂直）运动数
次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。
　　　　（4）眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压可采用触诊法或眼压计
来检查。前者是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度，该法虽不够准确，但简便易行，有
临床应用的价值。检查时，让病人向下看（不能闭眼），检查者用双手示指放在上睑的眉
弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，
便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。
　　　　（5）眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。
　　　　（三）眼前节检查
　　　　1．角膜（COI。nea）　　角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检
查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。云翳
与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能
为严重沙眼所造成。
　　　　角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊
环，多见于老年人，故称为老年环（arcus　senilis），是类脂质沉着的结果，无自觉症状，
不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称
为Kayset。一FleischeI’环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（wilson病）。
　　　　2．巩膜（sclera）　　巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比
其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较
轻，越远离此越黄。检查时，可让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄
疸。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，
应与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素成分增多时（如胡萝卜素、阿的平等），也可引起皮
肤黏膜黄染，但其表现与黄疽时的巩膜有区别，见本篇第二章第二节皮肤检查。
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　　　　3．虹膜虹膜（iris）是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孑L洞即瞳孔，虹膜内有
瞳孑L括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孑L部分呈放射状排列，周边
呈环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔，见于虹膜
后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
　　　　4．瞳孔（pupil）　　瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小（瞳孑L括
约肌收缩），是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大（瞳孑L扩大肌收缩），是由交
感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光
及集合反射等。
　　　　（1）瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；
虹膜粘连时形状可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人
瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况下，
瞳孑L缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙
嗪）等。瞳孑L扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响
（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交
感神经麻痹，产生Hc）ner综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及
面部无汗。
　　　　（2）双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑
疝等。双侧瞳孑L不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔
不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
　　　　（3）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射
瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅
速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩
大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
　　　　（4）集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标
逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反
射（convetgence　rellex）。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节（accommoda—
tion），因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射（near　re—
flex）。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
　　　　（四）眼底检查
　　　　需借助检眼镜才能检查眼底。检查方法见附录眼底检查法。眼底检查一般要求在不扩
瞳情况下检查，医师和患者都不戴眼镜。
　　　　正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹
陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2：3（图2—3—8）。检查眼底主要
税乳头
动脉
静脉
图2．3．8左眼眼底示意图
观察的项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、
视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、
形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。
　　　　视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑
出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时，其发生的
原理是颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。视
乳头突出的高度可以屈光度（D）记录之，即视乳头
突出的最高点的屈光度和周边视网膜的屈光度的差距，
例如用眼底镜片黑字2（＋2）看清视乳头。而用镜片
红字1（一1）看清周边视网膜，则可得出差距为3个屈光度（3D）即视乳头水肿为3D，
相当于实际高度1mm。
　　　　许多全身性疾病可以引起眼底的改变，几种常见疾病的眼底改变见表2—3—1。
　　　　表2—3—1　　常见疾病的眼底改变
疾病　　　　眼底改变
高血压动脉硬化
慢性。肾炎
妊娠中毒症
糖尿病
白m病
早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压
迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状。晚期围绕视乳头可见火焰状出血，棉絮状渗
出物，严重时有视乳头水肿
视乳头及周围视网膜水肿，火焰状出血，棉絮状渗出物
视网膜动脉痉挛、水肿，渗出物增多时可致视网膜脱离
视网膜静脉扩张迂曲，视网膜有点状和片状深层出血
视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张或弯曲，视网膜上有带白色中心的
出血斑及渗出物
二、耳
　　　　耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
　　　　1．外耳
　　　　（1）耳廓（auricle）；注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外
伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结
节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引
起疼痛，常提示有炎症。
　　　　（2）外耳道（external　auditory　canal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液
体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有
脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨
折。对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
　　　　2．中耳　　观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。
　　　　3．乳突（mastoid）　　外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔
与中耳道相连。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤
有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
　　　　4．听力（auditory　acuity）　　体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检
测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一一侧耳道，医师持手表或
以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为
止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力
进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉
或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。
　　　　听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬
化等。粗测发现被检查者有听力减退，则