诊断学第七版教材

　　　　听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬
化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。
三、鼻
　　　　1．鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑
体格检查
点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。如鼻梁部皮
肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的
皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻（rosacea）。鼻
骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨
折或移位。
　　　　鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。
鞍鼻（saddle　n（）se）是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天
性梅毒和麻风病。
　　　　2．鼻翼扇动（nasal　ale　flap）　　吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困
难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
　　　　3．鼻中隔　　正常成人的鼻中，隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并
产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲，严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因
偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，病人可听到鼻腔中有
哨声，检查时用小型手电筒照射一侧鼻孑L，可见对侧有亮光透入。穿孔多为鼻腔慢性炎
症、外伤等引起。
　　　　4．鼻出血（epista　xis）　　多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、
鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热、
伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病）、高血
压病、肝脏疾病、维生素C或D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜
异位症。
　　　　5．鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。
慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分
泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。不用器械，只
能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔
上部。
　　　　6．鼻腔分泌物　　鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物
为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。
　　　　7．鼻窦（nasal　sinels）　　鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对（图2—3—9），都有窦
口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
　　　　图2—3．9鼻窦位置示意图
　　　　各鼻窦区压痛检查法如下。
　　　　（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，
询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩
镰三鼙0｜｜头？鄂｜Iii毽
　　　　。孽髓；？、…，
击痛。
　　　　（2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按
压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两
侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。
　　　　（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按
压，询问有无压痛。
　　　　（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
四、口
　　　　口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
　　　　1．口唇　　口唇的毛细血管十分丰富，因ltL健康人口唇红润光泽，当毛细血管充盈不
足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜
色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中
还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水
患者。口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，初发时有痒或刺
激感，随后出现疼痛，1周左右即结棕色痂，愈后不留瘢痕，多为单纯疱疹病毒感染所引
起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。唇裂为先天性发育畸形。
口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可
出现。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。
　　　　口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿（myxedema）、肢端肥大
症（acromegaly）以及呆小病（cretinism）等。
　　　　2．口腔黏膜　　口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正
常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症（Ad—
dison病）。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺
乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑
（Koplik斑），为麻疹的早期特征。此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹
（erathema），多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。
　　　　黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（鹅口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱
的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
　　　　检查口底黏膜和舌底部，让患者舌头上翘触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需
要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石也最好用触诊法检查。
　　　　3．牙（teeth）　　应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患，应按下列格
式标明所在部位。
　　　　E
　　　　F
　　　　1．中切牙　　2．侧切牙　　3．尖牙　　4．第一前磨牙　　5．第二前磨牙
　　　　6．第一磨牙7．第二磨牙8．第三磨牙
　　　　P　l
　　　　如—型为右上中切牙；—习为右下第一前磨牙；旦卜示右上第二前磨牙及左下第二
　　　　l。
磨牙为某种病变的部位。
芎X嚣攀｜l缨检查
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　　　　牙的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量
过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinsc，n
齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
　　　　4．牙龈（gtlm）　　正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无
出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石
等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙
龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为
铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着，应
结合病史注意鉴别。
　　　　5．舌（tongue）　　许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些
变化往往能为临床提供重要的诊断依据。
　　　　（1）干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾患（可伴有张口呼吸、
唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有
纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。
　　　　（2）舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管
神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型（Down病）、舌肿
瘤等。
　　　　（3）地图舌（gec）graphic：tongue）：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，
状如地图。舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如
再形成新的黄色隆起部分，称移行性舌炎（migratoty　glossitis），这种舌炎多不伴随其他
病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。
　　　　（4）裂纹舌（wrikled　tongtle）：舌面上出现横向裂纹，见于＇）own病与核黄素缺乏，
后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。
　　　　（5）草莓舌（strawberry　tongtle）：舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期
发热病人。
　　　　（6）牛肉舌（beefy　tongue）：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病（菸酸缺乏）。
　　　　（7）镜面舌：亦称光滑舌（sm（）oth　tongue），舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红
色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
　　　　（8）毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌（hairy　tongue），此为丝
状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素
（引起真菌生长）的病人。
　　　　（9）舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
　　　　6．咽部及扁桃体　　咽部分为三个部分（图2—3—10，图2—3—11）：
　　　　（1）鼻咽（nasal　pharynx）：位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位
淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩，如果过度肥大，可发生鼻
塞、张口呼吸和语音单调。如一侧有血性分泌物和耳呜、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。
　　　　（2）口咽（oral　pharynx）：位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软
腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。扁桃体
位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个
范围。
　　　　咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压
舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软
腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
鼻咽
口咽
喉咽
图2—3—10咽部分为三个部分
软腭
舌腭弓
扁桃体
咽腭弓
声带
食管口
第三章
图2—3—11　　鼻咽喉的矢状切面图
上彝甲
蝶蜜
咽鼓管U
彝咽腔
口咽腔
喉咽腔
食管
　　　　检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。若咽部黏膜
充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红
肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这
点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出
血。扁桃体增大一般分为三度（图2—3—12）：不超过咽腭弓者为工度：超过咽腭弓者为Ⅱ
度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部，
引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝有脓栓时常构成反复发热
的隐性病灶。
I度扁桃体肿大
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　　　　n厦扁秽E伶胛大　　　　Ⅲ度扁桃体肿大
图2…3—12扁桃体位置及其大小分度示意图
　　　　（3）喉咽（1aryngeal　pharynx）：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通
食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
　　　　7．喉（1aryn基）　　位于喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及
黏膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。但声音的协调和语言的构成还需肺、气
管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多方面的配合才能完成。以上任何部分发生病损时都会使
声音发生变化。急性嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌（检查方法见耳鼻
咽喉科学）。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。上述神经受到损害，如纵隔或喉肿瘤
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时，可引起声带麻痹以至失音。
　　　　8．口腔的气味健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味，如有特殊难
闻的气味称为口臭，可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。
　　　　局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周?