诊断学第七版教材

　　　　乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除
检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露
胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。
　　　　（一）视诊
　　　　1．对称性（symmetry）　　正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度
不对称者，此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸
形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。
　　　　2．表观情况（supe＇‘ficial　appearance）　　乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋
巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热
痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此外，还应注意乳房皮肤
有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。
　　　　乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌
细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局
部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血
浆渗出至血管外，并进入细胞问隙之故，常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部
位和范围。
　　　　孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕（areola）扩大，色素加深，
腋下丰满，乳房皮肤可见浅表静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝顶部，此系乳房组织
肥大，以供哺乳之故。
　　　　3．乳头（nipple）　　必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻
（inversion）。乳头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为乳癌。乳头
出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性。出血最常见于
导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，
常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出
现明显色素沉着。
　　　　4．皮肤回缩（skin　retraction）　　乳房皮肤回缩可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，
成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注
意，如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部
肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。
　　　　为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳
房悬韧带拉紧的上肢动作，如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋
部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。
　　　　5．腋窝和锁骨上窝　　完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详
细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。
第五章
　　　　（二）触诊
　　　　乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于
腋前线。
　　　　触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然
后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检
查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸
壁上，以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线
和水平线，、可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位
（图2—5—6）。
　　　　触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手
指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋
转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开
始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检
图2—5．6乳房病变的定位与划区
查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房
时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。
　　　　正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，
青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。乳房是由腺体组织的小
叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经
后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。触诊乳房时必须注
意下列物理征象。
　　　　1．硬度和弹性（consl‘stency　and　elasticity）　　硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎
症或新生物所浸润。此外，还应注意乳头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在时，该区域
皮肤的弹性常消失。
　　　　2．压痛（tenderness）　　乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在。月经期乳房亦较
敏感，而恶性病变则甚少出现压痛。
　　　　3．包块（masses）　　如有包块存在应注意下列特征。
　　　　（1）部位（．10catiort）：必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方法是以乳头为中
心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述（图2—5—6）。此外还应作出包块与乳头间距离的记
录，使包块的定位确切无误。
　　　　（2）大小（size）：必须描写其长度、宽度和厚度，以便为将来包块增大或缩小时进行
比较。
　　　　（3）外形（contour）：包块的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定。
大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意
炎性病变亦可出现不规则的外形。
　　　　（4）硬度（consistencyr）：包块的硬软度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性
的、中等硬度或坚硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则者多提示恶性
病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。
　　　　（5）压痛（tendez？ness）：必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现
为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。
　　　　（6）活动度（mobility）：检查者应确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动
或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构。大多数良
性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发
展至晚期，其他结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。
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　　　　乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因
此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。
　　　　（三）乳房的常见病变
　　　　1．急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结
包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和
男子。
　　　　2．乳腺肿瘤　　应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织
粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结
转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维
瘤等。
　　　　男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。
第三节　　肺和胸膜
　　　　检查胸部时患者一般采取坐位或仰卧位，脱去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴
露。室内环境要舒适温暖，因寒冷每诱发肌颤，往往造成视诊不满意或听诊音被干扰。良
好的光线十分重要。当卧位检查前胸壁时，光线应从上方直接照射在患者前面，而检查后
胸壁时，光线可自上方投射在患者的背面，检查两侧胸壁时，可用同样的光线，于检查者
将患者由前面转向后面时进行检查。肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四个
部分。
一、视诊
　　　　（一）呼吸运动
　　　　健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，此系通过中枢神经和神经反射的调节予
以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴
奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏
代偿性排出coz，使呼吸变深变慢。此外，肺的牵张反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或
心力衰竭时肺充血，呼吸可变得浅而快。另外，呼吸节律还可受意识的支配。
　　　　呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从
而带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增
高，肺扩张，空气经上呼吸道进入肺内。一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml。呼气
为被动运动，此时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体随之呼出。因
此，吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时可
见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈肌收缩使腹部向外隆起，而呼气时则前部肋骨向下内方
移动，膈肌松弛，腹部回缩。
　　　　正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式
呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不
同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和
胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增
强。腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向下运动受
限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。
　　　　上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内
负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”（three
第五章胸部检查
depr…essions　sign）。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气
管肿瘤、异物等。反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起
肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺
气肿。
　　　　呼吸困难（dysf）nea）的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸
（ortlaopnea），转卧或折身呼吸（trepopnea）和平卧呼吸（platypnea）三种，其可能的病
因见表2—5—1。
　　　　表2．5．1　　呼吸困难的体位
类型
可能病因
端坐呼吸（0rthopnea）
转卧或折身呼吸（trepopnea）
平卧呼吸（platypnea）
充血性心衰
二尖瓣狭窄
重症哮喘（少见）
肺气肿（少见）
慢性支气管炎（少见）
神经性疾病（少见）
充血性心衰
肺叶切除术后
神经性疾病
肝硬化（肺内分流）
低血容量
　　　　引起呼吸困难的疾病很多，了解各种疾病引起呼吸困难的特点及其伴随症状，有助于
诊断和鉴别诊断。兹将引起呼吸困难的常见疾病及其呼吸困难的表现特点和伴随症状列于
表2—5—2，以供参考。
表2—5．2呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状
　　　　I。itten现象，又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象，检查时光源置于
被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见
一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位。
此系膈肌随呼吸上下移动之故。正常膈肌移动范围为6cm，其临床意义与肺下界移动度
相同。
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掩槛查
　　　　（二）呼吸频率
　　　　正常成人静息状态下，呼吸为12～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约
44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸类型及特点见图2—5—7。
　　　　1．呼吸过速（tachypnea）　　指呼吸频率超过20次／分而言。见于发热、疼痛、贫血、
甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高l℃，呼吸大约增加4次／分。
　　　　2．呼吸过缓（bradypnea）　　指呼吸频率低于12次／分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇
静剂过量和颅内压增高等。
　　　　3．呼吸深度的变化　　呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及
肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动?