诊断学第七版教材

之，肺气肿时则可使其缩小。
　　　　（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线
第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。正常肺…F界的位置可因体型、发育情况的不同而
有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺
下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如
鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
　　　　3．肺下界的移动范围　　即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是：首先在平静
呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线
继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静
呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再
由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间
的距离即为肺下界的移动范围（图2…5…15）。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的
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第二篇体格检查
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方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6～8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，
故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。
　　　　肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤
维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其
移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度亦消失。
A．吸气　　　　B．呼气
　　　　图2—5—15肺下界移动度的测定
　　　　4．侧卧位的胸部叩诊　　侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床
面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使
靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱；
此外，因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠
拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于
脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对
叩诊音的影响（图2—5—16）。
　　　　图2—5—16侧卧位的叩诊音
　　　　（五）胸部异常叩诊音
　　　　正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提
示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的
大小及部位的深浅。一般距胸部表面5crr，以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶
或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。
　　　　肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化
等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸
腔积液，胸膜增厚等病变，叩诊均为浊音或实音。
第五章
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　　　　肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音（hyperresona。nce）。肺内空
腔性病变如其腔径大于3～4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺
囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表
浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称
为空瓮音（amphorophony）。
　　　　当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿
等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。
生，认为是由于肺的下部被积液推向肺rr丁，使　　　　图2—5—17中等量胸腔积液的叩诊音区（背面）
肺组织弛缓所致。此外，在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为Grocco三
角区。该区系由I）amoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组
成，三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定。此三角形浊音区系因患
侧积液将纵隔移向健侧移位所形成（图2—5—17）。
四、听诊
　　　　肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检
查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部
应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左
右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数
声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。
　　　　（一）正常呼吸音
　　　　正常呼吸音（normal　breath　s01．md）有以下几种：
　　　　1．气管呼吸音（traclaeal　breath　sol】nd）　　是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮
且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。因不说明临床上任何问题，一
般不予评价。
　　　　2．支气管呼吸音（bronchial　breat卜sound）　　为吸入的空气在声门、气管或主支气管
形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高
调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动
运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极
短暂的间隙。
　　　　正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸
音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。
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　　　　3．支气管肺泡呼吸音（br（mchovesicrllar　breath　sound）　　为兼有支气管呼吸音和肺泡
呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响
亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼
气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致
相同。
　　　　正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及
支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变
存在。
　　　　4…肺泡呼吸音（vesic：ular　breath　SOt…nd）　　是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动
的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺
泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
　　　　肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu—fu”声，在大部分肺野内均可听及。
其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单
位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反
之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量
逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先
消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声
而已。
　　　　正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚
薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较
少之故。儿童的肺泡呼吸音较老年人强，因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的
肺泡弹性则较差。肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸
音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外，矮胖体型者肺泡呼吸音亦
较瘦长者为弱。
　　　　4种正常呼吸音的特征比较见表2—5—6及图2～5—18。
表2—5—6　4种正常呼吸音特征的比较
　　　　（二）异常呼吸音
　　　　异常呼吸音（abnor’mal　breath　SOtlnd）有以下几种：
　　　　1．异常肺泡呼吸音
　　　　（1）肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及
呼吸音传导障碍有关。可在局部，单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如
胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高
等；③支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液
或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
　　　　（2）肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡
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图2—5—1　8　4种正常情况下呼吸音的分布及特点
的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼
吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫
血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见
于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
　　　　（3）呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，
导致呼气的阻力增加，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气
肿等，均可引起呼气音延长。
　　　　（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可
引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音（cogwheel　breath
S01md），常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续
性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。
　　　　（5）粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进
出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。
　　　　2．异常支气管呼吸音　　如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支
气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由下列因素引起。
　　　　（1）肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。
支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越
浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，
而且近耳。
　　　　（2）肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音
响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺
脓肿或空洞型肺结核的患者。
　　　　（3）压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有
利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。
　　　　3．异常支气管肺泡呼吸音　　为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。
其产生机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正
常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺
膨胀不全的区域听及。
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　　　　（三）哕音
　　　　哕音（crackles，rales）是呼吸音以外的附加音（adyentitimJs　SOl_md），该音正常情况
下并不存在，故非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。
　　　　l_湿哕音（moist　crackles）　　系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰
液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble
sound）。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生
的爆裂音。
　　　　（1）湿哕音的特点：湿哕音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出
现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，
中、小湿哕音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
　　　　（2）湿?