诊断学第七版教材

第六章腹部
　　　　（1）最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触
肝脏。
　　　　（2）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖
或将腹直肌腱划误认为肝缘。
　　　　（3）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬
起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
　　　　（4）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，
手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的
平面开始。
　　　　（5）如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手
指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾
脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
　　　　（6）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：
法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。
①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊
②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧
对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不
向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
　　　　2？双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置
于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移
的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（图2—6—9）。
图2—6—8肝脏单手触诊法
图2…6—9肝脏双手触诊法
　　　　3？钩指触诊法（｝rook　method）　　适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被
检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩
状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容
易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
　　触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：
　　1？大小　　正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸
气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在
腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交
界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此
时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界
正常或升高，则提示肝大。
　　肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。
　　肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝
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硬化、Blldd—Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓
肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝包虫病）等。
　　　　肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
　　　　2．质地一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质
地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触
鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而
表浅者可能触到波动感（fluctuation）。
　　　　3．边缘和表面状态触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、
有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤
血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不
均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌
或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。　　　　…
　　　　4．压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，
轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋
间隙处）。叩击时可有叩击痛。
　　　　当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静
脉回流征（hepat咄lgular　reflux　sign）阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充
血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
　　　　5．搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大
未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到
肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了
其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为
肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而
传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的
感觉，称为扩张性搏动。
　　　　6．肝区摩擦感　　检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸动作。正常时
掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二
者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。　　　　、
　　　　7．肝震颤检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如
感到一种微细的震动感，称为肝震颤（1iver　thrIll），也可用左手中间3指按压在肝囊肿表
面，中指重压，示指和无名指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一
次，叩指应在被叩指上停留片刻，用左手的示指和无名指感触震动感觉，肝震颤见于肝包
虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊
意义。
　　　　由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体
验，综合判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍
韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面
光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝一颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，
表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘
锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，
表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。
　　　　（二）脾脏触诊
　　　　正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下
第六章腹
移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较
表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进
行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11
肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致
成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左
肋缘为止（图2—6—10a）。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双
下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到（图2—6—10b）。
图2…6—11　　脾脏肿大测量法
　　　　图2…6？10脾脏触诊法
　　　　脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏
　　　　诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏
　　　　肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。
　　　　有的呈狭长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触
　　　　诊，认真体会。亦可站于受检者左肩旁，用钩指触诊法
线　　单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。
线　　　　脾脏肿大的测量法如下（图2—6—11）：
线　　　　第1线测量　　指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下
　　　　缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻度肿大时只作
　　　　第1线测量。
　　　　第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量脾脏明显肿大时，应加
　　　　测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点
　　　　至脾脏最远点的距离（应大于第1线测量），后者指脾
右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的
最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以
“～”表示。
　　　　临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超
过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。
　　　　在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别：①增大的左肾，其位置较深，边缘
圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶，可沿其
边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会
引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物，质硬、多近圆形或不规则，与脾脏边缘不同。④胰
尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
　　　　触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感
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等。这些常可提示引起脾脏肿大的某些病因。脾脏切迹为其形态特征，有助于鉴别诊断。
　　　　脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及
败血症等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白
血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表
面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，表面不平滑而有
结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。‘脾脏压痛见于
脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹
膜，故脾脏触诊时有摩擦感且有明显压痛，听诊时也可闻及摩擦音。
　　　　（三）胆囊触诊
　　　　可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊
肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨
形或卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如
肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，
见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
　　　　胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时
胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能
查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。检查时医师
以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾
压于右肋下胆囊点处（图2—6—12）然后嘱患者缓
慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰
到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊
触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称MLJrphy征
（Murphy　sign）阳性。在胆总管结石胆道阻塞
时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因
胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且
图2—6—12　Murphy征检查法
与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加
深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为CotJrvoisie　r’征（COLlrvoisier　sign）阳性。
　　　　（四）肾脏触诊
　　　　检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲
并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，
手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏（图2—6—13a）。
如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手?