诊断学第七版教材

手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏（图2—6—13a）。
如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状
外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面
托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾（图2—6—13b）。如患者腹壁
较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左
手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用
右手指向左手方向腰部做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾
脏，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊。肾脏。当肾下垂或游走肾
时，立位较易触到。
　　　　正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾
脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1／2以上的。肾脏即为肾下垂。有时右
侧一片下垂易误认为肝大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在
腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于。肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊。肾等。当
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第六章腹部
‘肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或两侧
肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。
　　　　图2—6—13肾脏触诊法
　　　　当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，如图所示（图2—6—14）：
①季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：
在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第
二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点；⑤肋腰点：第12
肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。
肋脊点
肋腰点
管点
管点
　　　　图2？6？14肾脏和尿路疾病压痛点
　　　　肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂。肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压
痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。
上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
　　（五）膀胱触诊
　　正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻
骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手
自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿
物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀
有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
　　　　膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留。
也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。如长期尿潴留致膀胱慢性炎
症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，有时用
双手触诊法，右手示指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在
腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。
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　　　　（六）胰腺触诊
　　　　胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰
头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现
体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎
症；如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。如在上腹部
触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不
光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无
压痛（即（；ourvoisiei’征阳性）。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性
囊肿。但要注意胃在胰腺前面，故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。
四、腹部肿块
　　　　除以上脏器外，腹部还可能触及一些肿块。
肿，肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤，胃内结石，
正常脏器与病理性肿块区别开来。
　　　　（一）正常腹部可触到的结构
包括肿大或异位的脏器，炎症性肿块，囊
肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先应将
　　　　1．腹直肌肌腹及腱划　　在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部，可触到腹直肌肌腹，
隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划，易误为腹壁肿物或肝缘。但其在
中线两侧对称出现，较浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物
区别。
　　　　2．腰椎椎体及骶骨岬　　形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度
的肿块，自腹后壁向前突出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎（L。～L。）椎体或骶
骨岬（S？向前突出处）。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏
动，宽度不超过3．5cm。
　　　　3．乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑
索条状，而无压痛，可被手指推动。当有干结粪块潴留于内时，可触到类圆形肿块或较粗
索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别起见可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如
于排便或洗肠后肿块移位或消失，即可明确。
　　　　4．横结肠正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，
光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“u”
字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。
　　　　5．盲肠　　除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McButrney点稍上内部位可触到盲肠。
正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。
　　　　（二）异常肿块
　　　　如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时
需注意下列各点：
　　　　1．部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺
的肿瘤、囊肿或胃内结石（可以移动）。右肋下肿块常与肝和胆有关。两侧腹部的肿块常
为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下
腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规
则的肿块则可能系腹膜后肿瘤。卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走。腹股沟韧带上方的
肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。
　　　　2．大小凡触及的肿块均应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）。
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第六章腹部
前后径难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。为了形象化，也可以用公认
大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃等。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫
等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道
肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至
自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。
　　　　3．形态触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块
多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿
瘤、炎性肿物或结核性肿块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠
套叠。如在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。左上腹肿块有明显切迹
多为脾脏。
　　　　4．质地肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或
结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓
肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
　　　　5．压痛炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的肿块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠
结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。
　　　　6．搏动　　消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨
胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。
　　　　7．移动度　　如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附
在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝脏和胆囊的
移动度大，不易用手固定。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大
的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能
移动。
　　　　此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。
五、液波震颤
　　　　腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fl。lid　thrill），或称
波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指
并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹
壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另
一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之（图2—6—15）。此法检查腹水，需有
3000～一4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
图2—6—15液波震颤检查法
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六、振水音
　　　　在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussion　splash）。检查时患者仰
卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，
亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部
振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节　　叩　　　　诊
　　　　腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无
积气、积液和肿块等。
　　　　直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准
确，可靠。腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音
　　　　正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子
宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔
内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃
肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩
诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体
印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
　　　　用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下
叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相
当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，
此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下
界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下
界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的
肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注
意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下
缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下
界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可
高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
　　　　肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝?