诊断学第七版教材

循环障碍的表现，可出现心动过速、血压降低和贫血等休克症状。出血前因溃疡局部充血
疼痛常加重，出血后因充血减轻，碱性血液又可中和胃酸，则可使疼痛减轻。
　　　　2．穿孔　　溃疡可发生急性穿孔，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁，腹痛往往突
然变得非常剧烈，起始于上腹部，可蔓延至全腹，接着出现腹膜炎的症状和体征，患者可
表现为恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速，甚可有休克表现。全腹
壁呈板样强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。后壁穿
孔常穿至小网膜囊内，称穿透性溃疡，或局限性腹膜炎，可引起持续性、顽固的背部
疼痛。
　　　　3．幽门梗阻十二指肠溃疡和幽门管溃疡可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿或瘢
痕收缩，而产生幽门梗阻。幽门梗阻患者常表现为餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反
酸、反复发作性呕吐是幽门梗阻的主要症状，多发生于餐后30～60min，每隔1～2天发
作1次，每次呕吐量可达1L以上，为大量酸酵宿食，吐后感觉舒服。全身有脱水和消瘦
的表现。腹部检查可发现胃型和胃蠕动波，空腹时上腹部可查到振水音，是幽门梗阻的特
征性体征。
　　　　4．癌变　　胃溃疡可以癌变，估计癌变率在1％～3％以下，应提高警惕，及早诊断。
但十二指肠溃疡不会引起癌变。如中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来腹痛的
节律性消失，食欲减退，营养状态明显下降，粪便潜血持续阳性，溃疡发生于胃大弯或胃
窦部，经严格内科药物治疗4～6周症状无改善者，均提示有溃疡癌变可能。
二、急性腹膜炎
　　　　当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急
性炎症，称为急性腹膜炎（acute　peritonitis）。临床上以细菌感染所致者急性腹膜炎最为
严重。
　　急性腹膜炎分类如下：
　　1．按炎症范围分为弥漫性和局限…陛　　弥漫性急性腹膜炎患者炎症广泛，波及整个腹
腔。局限性急性腹膜炎患者炎症被粘连分隔在腹腔的某一局部区域。
　　2．按发病来源分为继发性和原发性　　绝大多数腹膜炎为继发性，常继发于腹腔内脏
器的穿孑L，炎症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。原发性腹膜炎系
指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹
膜，常见于抵抗力低下的病人，如肾病综合征或肝硬化患者。
　　3．按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性　　无菌性腹膜炎常见于消化性溃疡急性
穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏人腹腔或腹腔内出血
所致。感染性腹膜炎则由各种病原体直接侵袭腹膜所致。
　　【症状】急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现
177
178
镩二篇i｜体格检查　　　　？00_薯鬻囊≈曩嚣蠹｜
为突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，
于深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧。开始是因腹膜受炎症刺激而致反射性恶心与呕
吐，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后则出现麻痹性肠梗阻，呕吐转为持续性，呕
吐物可有肠内容物，可伴有恶臭。全身表现可有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、
休克等征象。
　　　　急性局限性腹膜炎常常发生于病变脏器部位的附近，如急性阑尾炎时局限性腹膜炎可
局限于右下腹，急性胆囊炎时，则局限性腹膜炎可局限于右上腹。此为脏器炎症扩散波及
邻近腹膜壁层致包裹所致，疼痛可局限于病变部位，多呈持续性钝痛。
　　　　【体征】　　急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，为减轻腹
痛常被迫采取两下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速。在病程后期因高热，不能进食、呕吐、失
水、酸中毒等，使患者出现精神萎靡，面色灰白，皮肤和口舌干燥，眼球及两颊内陷，脉
搏频数无力，血压下降等征象。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征一腹肌紧张、压痛和
反跳痛。局限性腹膜炎时，腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。弥漫性腹膜
炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔内炎性渗出液增多或肠管发生麻痹
明显扩张时，可见腹部膨隆。触诊时全腹弥漫均可触及腹肌紧张，压痛和反跳痛，胃溃疡
穿孑L由于腹膜受胃酸强烈刺激。腹肌强烈收缩可呈现板状腹。叩诊时由于胃肠穿孔游离气
体积聚于膈下，可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。听
诊时肠鸣音减弱或消失。如局限性腹膜炎局部形成脓肿，或炎症与周围大网膜和肠管粘连
成团时，触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。
三、肝硬化
　　　　肝硬化（1iver　cirrhosis）是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形
成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。引起肝硬化的病因很
多，主要有病毒性肝炎，慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、代谢障碍、药物和工业毒
物中毒及慢性心功能不全等。据其病理特征分为小结节性、大结节性、大小结节混合性及
再生结节不明显性等各类。
　　　　【症状】肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生
后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征。
　　　　临床上将肝硬化分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），但两期间的分界并不
明显或有重叠的现象，不应机械地套用。
　　　　代偿期肝硬化症状较轻微，常缺乏特征性，可有食欲不振，消化不良，腹胀、恶心、
大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。
　　　　失代偿期肝硬化时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血、发
热、肝性脑病、少尿、无尿等症状。
　　　　【体征】　　肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛
细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴
压痛。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，下肢常有水
肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现。
　　　　失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现。
　　　　1．腹水　　是肝硬化晚期最突出的临床表现。腹水出现以前，常发生肠内胀气，有腹
水后腹壁紧张度增加，患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腹部两侧膨隆呈蛙腹状。大量腹
水使腹压增高时，脐受压而突出形成脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。
大量腹水使横膈抬高和运动受限，可发生呼吸困难和心悸。腹水压迫下腔静脉可引起肾淤
；；鑫凶蕊錾黪嚣鑫§瓢鬟器鬟鬈器；。；，蠡器饕錾錾龋i，。，
第六章
血和下肢水肿。部分患者因大量腹水使腹压增高，腹水通过膈肌变薄的孔道和胸膜淋巴管
漏入胸腔，可产生胸水。
　　　　2．侧支循环的建立与开放　　门静脉高压时，静脉回流受阻，使门静脉与腔静脉之间
形成侧支循环，临床上重要的侧支循环有三条（图2—6—20）：
　　　　图2．6—20　　门静脉高压时侧支循环图
　　　　（1）食管和胃底静脉曲张：系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成
侧支。经奇静脉回流入上腔静脉产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张，如粗糙食物、胃酸
侵蚀或腹内压突然升高，可致曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝性脑
病，严重时可危及生命。
　　（2）腹壁静脉曲张：门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁
静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流经胸壁静脉和腋静脉回流人上腔静脉，脐以下腹壁静脉经
大隐静脉，髂外静脉回流入下腔静脉，在剑突下，脐周腹壁静脉曲张处可听到静脉连续性
潺潺声。高度腹壁静脉曲张外观可呈水母头状。
　　　　（3）痔静脉曲张：门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻
合成侧支，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。
　　3．脾肿大　　门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血，脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾
肿大时可伴脾功能亢进，全血细胞减少。当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小。当发
生脾周围炎时，可出现左上腹隐痛和脾区摩擦感和摩擦音。
四、急性阑尾炎
　　　　急性阑尾炎（acute　appendicitis）是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急
腹症。
179
‘180
　　　　【症状】腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经
数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）。据统计约
70％～80％的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人病情发展快，疼痛一开始即局限
于右下腹。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。
　　　　【体征】病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹
M。Burney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。若
右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为结肠充气征
（．Rovsing　sign）阳性，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致。左侧卧位，两腿伸
直，当右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，此征提示炎症阑尾位于
盲肠后位。低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块。
　　　　患者可有低热，无寒战，体温常低于38℃，但可随病情发展而升高，当阑尾炎进展至
坏死穿孔后，出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围
脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。
五、肠梗阻　　，
　　　　肠梗阻（intestinal　c）bstruction）是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急
腹症。
　　　　肠梗阻根据产生原因可分以下几种：
　　　　1．机械性肠梗阻　　临床上最常见，是由于各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺
利通过，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等原因所致。
　　　　2．动力性肠梗阻肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过，
动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者常见于腹部大手术后，急性弥漫
性腹膜炎，腹膜后出血、感染和低血钾症等情况，后者较少见，于肠腔受外伤，异物或炎
症刺激或铅中毒时等刺激所致。
　　　　3．血运性肠梗阻　　由于肠系膜血管有栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑
肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。较少见，但病情凶险。
　　　　此外，根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻，根据肠腔梗阻的程
度，分为完全性和不完全性肠梗阻，根据肠梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。
　　　　临床上肠梗阻随着病理过程的演变和发展，可由单纯性发展成绞窄性，由不完全性转
变成完全性，由慢性转变为急性，由机械性转变为麻痹性肠梗阻。
　　　　【症状】　　临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。腹痛是最主要症状，机械性
肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，而出现阵发性剧烈绞痛，约数分钟一次，
小肠梗阻的腹痛较大肠梗阻严重。高位小肠梗阻时一般腹痛在上腹部，低位小肠梗阻时腹
痛常位于脐周，结肠梗阻时腹痛常位于下腹部。早期即有反射性呕吐，吐出胃肠内容物，
高位小肠梗阻呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大，低位小肠梗阻呕吐出现较
晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容物，如有肠管血供障碍，可吐出咖啡色
血性液体，麻痹性肠梗阻可有溢出性严重呕吐，结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有
呕吐。
　　　　扬道积气积液刁产生拨歇，口l扬梗盟对以上骏韧孛腹部腹麟县净显，结场捷遂以上疆荔
两侧腹部腹胀明显。患者常无排便和排气，但在完全性小肠梗阻的早期，可排出大肠内积
存的少量气体和粪便。
　　　　【体征】呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细数，甚至血压下
降、休克等征象。
第六章腹部
　　　　腹部检查见腹部膨胀，小肠?