诊断学第七版教材

肿胀，但有特征性的Heber‘den’s结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或
内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。
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。196
第二篇体格检查
　　　　图2—8—5手的功能位　　　　图2—8—6手的自然休息姿势
　　　　3．畸形
　　　　腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：
　　　　①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤；③爪形手：手指呈鸟爪样，见
于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于colles骨折。
　　　　杵状指（趾）（acr？opac：hy）：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部
到末端拱形隆起呈杵状（图2—8—7）。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中
毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。
杵状指（趾）常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某
些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如
肝硬化。
　　　　匙状甲（koilonychia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表
面粗糙有条纹（图2—8—8）常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
　　　　图2．8．7杵状指　　　　凰2—8…8匙状甲
4．运动
腕关节及指关节运动范围见表2～8—2。
　　　　表2—8—2腕关节及指关节运动范围
关节　　　　背伸　　　　掌屈　　　　内收（桡侧）　　　　外展（尺侧）
　　腕关节
　　　　掌指
　　近端指间
　　远端指间
拇指掌拇关节
　　指问羊节
30。～60。
　　伸O
　　　　O
　　　　O
可并拢桡侧示指
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第j＼章0…謦挺与四甑瞧套薯瞎
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二、下肢
　　　　下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比
先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于
先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。
一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血
管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色
素沉着，然后作下肢各关节的检查。
　　　　（一）髋关节
　　　　【视诊】
　　　　1．步态　　由髋关节疾患引起的异常步态主要有：
　　　　（1）跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖
着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头
无菌性坏死等。②短肢跛行；以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm…
以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。
　　　　（2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭T…行走，见于先天性双侧髋关
节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。
　　　　（3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性
髋关节炎。
　　　　2．畸形患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，
腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及
股骨头骨折错位。
　　　　（1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而
且不能外展为内收畸形。
　　　　（2）外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。
　　　　（3）旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内
外旋畸形。
　　　　3．肿胀及皮肤皱褶　　腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病
变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。
　　　　4．肿块、窦道瘢痕　　注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常
有以上改变。
　　　　【角虫诊】
　　　　’1．压痛髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下1cm，再向外
1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能
为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。
　　　　2．活动度
　　　　髋关节检查方法及活动范围见表2…8…3。
表2—8．3髋关节检查方法及活动范围
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第二篇体格检查
续表
　　　　【叩诊】　　患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。
　　　　【听诊】　　令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧
张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
　　　　（二）膝关节
　　　　【视诊】
　　　　1．膝外翻（genua　varum）：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立
时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双
下肢呈“x”状，称“x形腿”，见于佝偻病（图2—8—9）。
　　　　2．膝内翻（genua　valgtlm）　　直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝
关节向内形成角度，双下肢形成“o”状，称“o形腿”，见于小儿佝偻病（图2—8—10）。
　　　　3．膝反张膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗
症、膝关节结核（图2—8—11）。
图2—8—9膝外翻
图2．8．10膝内翻　　　　图2—8？11　　膝反张
　　　　4．肿胀膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明
显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于
膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周
围皮肤有无发红，灼热及窦道形成。
　　　　5．肌萎缩膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见
为股四头肌及内侧肌萎缩。
　　　　【角虫诊】
　　　　1．压痛膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间
隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨
骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。
第Jk章謦桂与西液检查
　　　　2．肿块对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。
髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时
明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为
骨软骨瘤；胴窝处出现肿块，有囊状感，多为胭窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于
动脉瘤。
　　　　3．摩擦感　　医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如
膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下
左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。
　　　　4．活动度　　膝关节屈曲可达120。～150。，伸5。～10。，内旋10。，外旋20。。
　　　　5．几种特殊试验
　　　　（1）浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并
加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，
时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，
积液（50m1）（图2—8—12）。
另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压
即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节
图2．8．12浮髌试验
。0潼
　　　　（2）拇指指甲滑动试验：医师以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼
痛，可能为髌骨骨折。
　　　　（3）侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，
另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳
性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。
　　　　（三）踝关节与足
　　　　【视诊】　　踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有时需患者步行，从
步态观察正常与否。
　　　　1．肿胀①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，
踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、
结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。②局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于
腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局
限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑
色见于缺血性坏死。
　　　　2．局限性隆起足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显
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突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。
　　　　3．畸形　　足部常见畸形有如下几种（图2—8—13）：
　　　　（1）扁平足（flatfO。t）：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横
弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。
　　　　（2）弓形足（cIawfoot）：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。
　　　　（3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。
　　　　（4）跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸
形，行走和站立时足跟着地。
　　　　（5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着
地，常见于小儿麻痹后遗症。
　　　　（6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落
在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
（1）
（4）
（6）
　　　　图2…8—13足部常见畸形
　　　　（1）扁平足；（2）弓形足；（3）马蹄足；（4）跟足畸形；（5）足内翻；（6）足外翻
　　　　【触诊】
　　　　（1）压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头
处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于
跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。
　　　　（2）其他：踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有
无减弱。方法是医师将食、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背1—2趾长伸肌腱间触及
有无搏动感。
　　　　（3）活动度：可令患者主动活动或医师检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围
如下：
　　　　踝关节背伸20。～30。，跖屈40。～50。；跟距关节：内、外翻各30。。
　　　　跗骨间关节：内收25。，外展25。；跖趾关节：跖屈30。～40。，背伸45。。
（蒋云生）
；｝鬟壁盛蠹蒸嚣善；0一蓥馨嚣繁蠹鬈鬈蘩藿錾蘩零彰｝
第九章神经系统检查
第一节脑神经检查
　　　　脑神经（cranial　nerves）共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检
查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。
一、嗅神经
　　　　嗅神经（01factory　nerve）系第1对脑神经。检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无
鼻黏膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无
刺激性气味的物品（如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，
让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结
果可判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅
神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
二、视神经
　　　　视神经（optic　nerve）系第2对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查，详见
本篇第三章第三节。
三、动眼、滑车、展神经
　　　　动眼神经　　（oculomotor　nerve）、　　滑车神经　　（trochlear　nerve）、　　展神经　　（abducens
nerve）分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检
查。检查时需注意眼裂外?