诊断学第七版教材

　　　　4．免疫学检验免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等的临床免疫学检测
检验。
　　　　5．病原学检验感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传
播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。
　　　　有关临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等未包括在本篇范围内。
　　　　（四）实验诊断学的应用范围
　　　　实验诊断学以往主要是为临床诊断所用，随着医学模式由单纯的疾病诊断逐渐向健康
保健、预防与医学相结合的方向发展，其职能和应用价值也有所扩展。
　　　　1．为临床医疗工作服务　　为疾病的诊断和治疗计划的制定、分析病情、观察疗效、
判断预后等提供科学依据。
　　　　2．为开展预防工作提供依据　　进行防病调查，能早期发现传染性疾病的传染源以及
损害人体的各种致病因素，为制定预防措施，控制疾病传播提供重要资料。
　　　　3．进行社会普查　　可了解社会群体的卫生状况和健康水平，及时发现潜在性疾病、
遗传性疾病等，为制定卫生条例，提高防病治病的主动性，保护环境卫生，规划保健机构
设置等提供依据。
　　　　4．开展健康咨询　　通过临床基础检验，为社会群体提供健康咨询，以保证健康，减
少疾病，建立正确的生活规律，延长寿命。还可以开展对计划生育、优生优育等提供实验
依据。
　　　　（五）实验诊断学的现状及发展趋势
　　　　近年来医学基础学科和边缘学科基础理论和技术的飞速发展，与临床检验之间的联系
更为广泛密切，相互交叉渗透日益深入，实验手段和内容不断丰富，形成了一门现代医学
中新兴的独立的科学——实验诊断学。当前我国已经自己研制生产或引进多种现代化精密
检验仪器设备，使临床医学检验日新月异。已从手工操作发展到快速的高度自动化分析；
从化学定性的实验发展到高精密度的定量实验；从应用常量标本一次检测一个项目发展到
应用微量或超微量标本一次检测多个项目；从采血标本检测发展到部分项目经皮检测的无
创伤性检测方法；从单项目的分析发展到多项生物信息网的分析等。高难新尖实验项目的
研究和推广，使检验内容更加完善，诊断水平不断提高，使临床医学检验成为发展迅速、
应用高新精尖技术最为集中的学科之一，目前实验诊断工作者为早日真正把后基因时代的
生物信息及时应用到诊断中来而不懈努力。高通量检测方法的建立、系统生物信息处理模
式的引进、网络信息节点疾病诊断模式的建立是体外诊断的发展趋势。
　　　　个体化诊断：被检个体的基因背景及病理生理状态的综合分析的结果应用于该个体的
预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。后基因时代在短时间内认识到大量的基
因单位，并在积极分析研究过程中产生了个体化医疗诊断，个体化诊断需要大量的生物信
息。目前主要应从大量累积信息和部分诊断来尝试。如对药物的使用前个体化评价，如体
表、吸收代谢、血中浓度、靶器官受体、P540分析即能诊断出该个体的治疗所需状态。
个体化诊断包括遗传基因、后天突变、疾病基因、代谢特征、药物敏感性等内容。
　　　　床边检测（point　of　care　test，PoCT）：床边检测是指在病人医疗现场进行的医学检
第一章概论
验。该技术最早用于在家庭或医院病人在床边检测糖尿病人的尿糖和血糖水平，因此，将
其称为床边检验。随着免疫及更为复杂的技术，如芯片技术的应用，使床边检查更为便
捷，检测和应用范围更广，即已从检测糖的水平扩展为检测凝血状态、心肌损害、酸碱平
衡状态、感染性疾病和治疗药物水平，部分常规项目从常规病房延伸到急诊室、监护病
房、外科手术室和事故现场等。医生可在抢救和急诊中充分利用P（）CT来辅助诊断提高效
果。其缺点是与常规检测结果缺乏连续性，价格高。
　　　　（六）学习方法和要求
　　　　实验诊断教学课程安排在从基础课程过渡到临床课程的中间阶段，在这一阶段主要是掌
握医学检验中带有概念性、普遍性和实用性的内容，可在临床教学和继续教学阶段逐步去掌
握。在现阶段要求掌握各项检验的影响因素；掌握各项常用检验的参考值及其临床意义；学
会临床思维，能运用这些检验结果，结合其他临床资料综合分析，进行诊断和防治工作。
二、实验诊断的影响因素和质量体系
　　　　（一）影响检测因素
　　　　1．分析前影响因素　　生理因素与生活状态、标本的采集与处理、项目的选择与医嘱
等；包括人种、民族、性别、年龄、月经周期和妊娠、精神状态、采血时间等生理因素，
以及运动、体位、进食、吸烟、饮酒和咖啡等生活因素的影响。还可受到居住条件、居住
地区和海拔高度等环境因素的影响。另外药物的体内作用对检验结果也有影响。
　　　　2．分析中影响因素　　标本的质量与处理、仪器与试剂、人员的技能与学识、操作技
术与方法、质控物与标准品、安全性与成本等。
　　　　3．分析后影响因素　　检测记录、结果书写、计算机的输入、与临床的沟通等。
　　　　（二）完善质量保证体系
　　　　采用各种科学的措施保证检测结果的准确性，为临床提供可靠的信息。全面管理措
施有：
　　　　1．室内质量控制　　指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。目
的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。其内容包括分析程序
的标准化、仪器的校准和维护、统计质量控制等。一般采用临床化学室内质控中的Levey—
jenning质控图。
　　　　2．室间质量控制　　是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反
馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分
析结果之间的可比性。室间质量评价主要目的有：①鉴定实验室的工作缺陷；②建立方法
的可接受限；③鉴定方法的可信性；④为实验室执照评定或认可提供客观依据；⑤评价实
验室工作人员的能力；⑥评价实验室结果的可比性。各实验室必须参加地区性、全国性或
世界性的室间质控活动，以便及时了解本实验室检测结果的准确性。
　　　　3．全面质量管理其目标是对实验过程和实验服务进行连续的和全方位的管理，最
终符合临床要求。
　　　　实验室质量体系：为了实现以患者为中心，为临床提供准确可靠检验结果的目标，临
床实验室建立质量管理体系，确立质量方针和提出的质量目标，建立健全的管理体系，对
影响检验质量和实现实验室目标的主导因素包括技术、原理和人员等加以有效的控制，以
预防、减少、消除质量差错，用较低的质量成本向临床及患者提供满意的检验报告。目前
可申请的国家认可体系有IS（）17025，IS015189体系。此外，还有一些地方政府的强制性
认证等都推动实验室质量体系的发展。从美国疾控中心和临床病理学院的统计材料上看检
245
、　　；。0**l§｛j《l｝嚣A嚣*｛§H｛
§藿霪藿藿≮；；13§｛§∞
246
验结果出错的60％以上原因来自分析前，主要是标本的采集和处理上。
　　　　4．血液标本的采集和处理
　　　　（1）血液标本的种类：①全血用于对血细胞成分的检查；②血清用于大部分临床生化
检查和免疫学检查；③血浆适用于部分临床生化检查，凝血因子测定和游离血红蛋白测定
等必须采用血浆标本。
　　　　（2）采血部位
　　　　1）毛细血管采血：主要用于床边项目和急诊项目，其结果代表局部的状态，与全身
性样品系列观察时应注意到这些因素。成人常在指端、婴幼儿可用拇指或足根、烧伤患者
可选择皮肤完整处采血。采血部位应无炎症或水肿，采血时穿刺深度要适当，切忌用力挤
压，防止不客观结果的出现。
　　　　2）静脉采血：需血量较多时采用。通常多在肘部静脉、腕部静脉或手背静脉，婴幼
儿在颈部外静脉采血。采血所用注射器和容器必须干燥，抽血时避免产生大量气泡，抽血
后应先拔除针头，将血液沿血管壁徐徐注入容器，真空管采血时则按其要求进行。进行血
小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防止血小板接触玻璃器皿被激活，商
品化采血管已经硅化处理。严禁从静脉输液管中采取血液标本，防止输液成分中的离子等
影响有关检测值。
　　　　3）动脉采血：常用于血气分析时。多在股动脉穿刺采血，也有用肱动脉或桡动脉。
采得血标本必须与空气隔绝，立即送检。
　　　　（3）采血时间：常因检查的目的不同对采血时间有不同的要求。
　　　　1）空腹采血：是指在禁食8h后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血，常用于
临床生化检查。其优点是可避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响，同时因每次
均在固定时间采血也便于对照比较。
　　　　2）特定时间采血：因人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同时间所
采的血标本检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等测定。检查微丝蚴需在半夜唤醒后
采标本。此外，甘油三酯、维生素D等还可有季节性变化。进行治疗药物监测时，更需注
意采血时药物浓度的峰值和低谷。
　　　　3）急诊采血：不受时间限制。检测单上应标明急诊和采血时间。
　　　　（4）标本采集后的处理
　　　　1）抗凝剂：采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注人含适当抗凝剂的
试管中，并充分混匀。如用肝素抗凝，则在抽血前先用肝素湿润注射器。商品化真空采血
管已经抗凝处理。常用的抗凝剂有：①草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸钙而起
抗凝作用。2mg草酸盐可抗凝1ml血液。常用的草酸盐为草酸钠、草酸钾等。②枸橼酸
钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血液需5mg。常用于临床血液学检验、红细胞沉降率、
血液凝固检验以及输血。③肝素：主要作用是抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原
不能转化为纤维蛋白。除有些凝血机制的检验项目外，适用于大多数实验诊断的检查。
O．1～O．2mg可抗凝1ml血液。④乙二胺四乙酸二钠（EDTA—Na：）：与钙离子络合而抗
凝。1ml血液需用1～2mg，适用于多项血液学检验。
　　　　2）及时送检和检测：血液离体后，可产生以下一些变化，如血细胞的代谢活动仍在
继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高；二氧化碳逸散，血
液pH增高；氯离子从细胞内向血浆移动等变化而影响检验结果。处理不当的标本引起溶
血也可不同程度影响检验结果。因此，血液标本采集后应尽快送检和检测。
　　　　3）微生物检验的血标本：尽可能在使用抗生素前采样，血液标本采集后应立即注入
血培养皿中送检，并防止标本的污染。
第一章概论
　　　　5．骨髓标本的采集处理　　骨髓标本由骨髓穿刺而获得。采得骨髓液后，如用作骨髓
细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，以防止
细胞聚变或溶血；如进行细菌培养，操作同血培养；进行造血干细胞培养则应用肝素抗
凝，接种在特定的培养基中。标本均需及时送检。
　　　　6．排泄物、体液标本的采集和处理　　尿液、粪便、浆膜腔等标本采集后均应随时尽
快送检。各种标本的采集和处理要求详见各有关章节。
三、实验诊断的临床应用和评价
　　　　（一）正确选择实验室检查项目
　　　　实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分，通过实验室对有关标本监测的结果，可以
有不同的临床意义：有的疾病可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺
体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或。肾病进
行肝、肾功能检查，医生不能单凭这些检验就作出诊断，必须结合临床资料综合分析后才
能明确诊断；有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热病人检验外周血白细胞的变化，
白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可
能为病毒感染所致。因此，选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目
来进行检查。另外，临床检验的内容日益丰富，项目繁多，选择项目时，一定要在认真和
详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断?