诊断学第七版教材

详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选
用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免滥用和杜绝浪费。
　　　　（二）常用诊断性实验的评价指标
　　　　循证医学与实验诊断：其意为“循证实验室依据的医学evidence—based　1abor．atory
medicine，EBI．M”。任何医疗决策都应基于实验室所取得的科学最佳数据，即临床确定治
疗方案，专家确定治疗指南，新药研制与开发都应根据现有的最佳证据。采用信息技术等
逻辑方法查找、选择、评估最新原始文献的技术是循证医学重要的组成部分。实验室项目
要评价好必需项目，合理检验项目的流程，及时准确地获得患者的生物信息来指导临床
治疗。
　　　　随着新技术不断应用于临床检验，新的检验项目和新的测定方法不断增加。临床中迫
切要求对检验项目在临床使用中的价值作出评价。如何以最小的费用做必要的检验，达到
最佳的诊断和治疗效果是当前共同关心的问题。表示检验项目临床使用价值的公式有诊断
灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。
　　　　1．诊断灵敏度　　指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数
学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数。
　　　　2．诊断特异性　　指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非病人中
获得真阴性结果的百分数。
　　　　3．诊断准确度指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。
　　　　4．连续定量数据分析应使用检验项目临床性能评价（ROC）分析方法制成评价曲线。
曲线上寻找最佳判断限界及其诊断灵敏度和特异性。
　　　　（三）ROC曲线的临床应用
　　　　对检验项目临床应用性能评价的定量资料进行归纳分析的方法有多种，最常用的为雷
达对电子信号检出的性能提出的统计方法称为“信号接受操作特性图”（receiving　operat—
ing　characteristics，RoC）。但应改称为“II缶床应用性能分析评价图”。
　　　　1．病人和非病人的定量数据以分布图形式表示。
247
§吾毫渗募鼹惠实验谂甑l_0joj｜0。jj
＼／≯≮｜i　　　　。？i00鬻蠹｜t？a蠹善0j一
248
　　　　2．所有数据列表以不同的限值为判断限，计算出各组数据的真阳性率和假阳性率。
　　　　3．假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，将数据点于图上并连接各点，绘制成临
床性能评价（RoC）曲线。
　　　　4．常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
　　　　（四）检验结果解释与临床的结合
　　　　实验诊断在临床工作中虽甚重要，但检查所得结果仅是静态的数据和现象，用来判断
动态的复杂机体有一定的局限性。由于病人处于可变的生理或病理状态下，机体的反应性
也因个体差异而有不同，同患一种疾病的病人可因健康素质、病期、病情轻重和个体差异
等因素，出现不尽相同的检验结果。而有时不同的疾病进行同一项目检验却可出现相似的
结果。因此，评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析，才能恰当地作出合理
的结论，指导临床诊治工作。
四、实验诊断的参考值范围与医学决定水平
　　　　（一）参考范围
　　　　检验的最终目的是衡量受检标本的结果是否异常，因此，各种检验项目都应有判断标
准，即所谓的正常值或正常范围。正常值或正常范围是实验诊断沿用已久的概念，但这一
提法的词义不清、概念欠精确。因为正常值就应是从正常人测得的值，但对“正常值”目
前尚无确切的定义和概念，故已被参考值或参考范围的概念替代。
　　　　参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目
检测所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围。某项目检测
时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某
些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考用。
　　　　（二）医学决定水平
　　　　医学决定水平是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些
限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作
出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式或决定采取某种治疗措施等等。绝大多
数项目高于或低于参考值均有临床意义，如内分泌激素检测，增高或减低分别反映功能亢
进或减低；而有些检验项目则仅是高于或低于参考值才有价值。例如细胞内酶存在于细胞
内，血中仅有少量或无，如检测结果增高显示细胞有损伤；而维生素的含量测定，增高多
无I临床意义，如降低则表示维生素缺乏，属病态变化。临床上还可遇到检验结果略比参考
值增高或降低称为临界值，对其意义的判断首先应排除技术或人为的误差，也可能是疾病
早期或轻型的异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现
早期或潜伏期病人，必要时还需要进行动态观察，才有利于作出较为正确的判断。另外还
有危急值及需要紧急抢救所需值等，也成为医学决定水平的内容。
　　　　（三）危急值
　　　　危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须
紧急处理，称之为危急值。此时检验人员必须立即报告临床并记录，与急症报告概念不
同。临床实验室的职能就是准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息
和数据，因此，异常检验结果的处理及“危急值”的建立显得尤为重要。所谓检验“危急
值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生
能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则
就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结
；；；●ll誊蕊蓑藿藿誊蓍蓬嚣繁蔗攀墨j，；，
第一章概论
果，故把这种检验数据称为危急值。
　　　　在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检
验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的
实际检验结果，患者并无相应危急症状。
（康熙雄）
249
250
第二章　　临床血液学检测
第一节血液一般检测
　　　　血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测（简称为血液常规检测）、网织红细胞检
测和红细胞沉降率检测。传统的血液常规检测（blood　routine　test）只包括红细胞计数、
血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液
常规检测的项目增多包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检
测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。
一、红细胞的检测和血红蛋白的测定
　　　　通过红细胞计数和血红蛋白测定，发现其变化而借以诊断有关疾病。
　　　　【参考值】健康人群血红蛋白和红细胞数参考值见表4—2—1。
表4—2—1　　健康人群血红蛋白和红细胞数参考值
　　　　【临床意义】
　　　　（一）红细胞及血红蛋白增多
　　　　指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细
胞》6．O×10”／L，血红蛋白》1　70g／L；成年女性红细胞》5．5×10”／L，血红蛋白
》160g／L时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类：
　　　　1．相对性增多　　是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、
大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿
病酮症酸中毒。
　　　　2．绝对性增多　　临床上称为红细胞增多症（polycythemia，erythrocytosis），按发病
原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。
　　　　（1）继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。
　　　　1）红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧
程度成正比。生理性红细胞生成素代偿性增加见于胎儿及新生儿、高原地区居民。病理性
增加则见于严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏
病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。
　　　　2）红细胞生成素非代偿性增加：红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾患有关，如肾
癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。
　　　　（2）真性红细胞增多症（polycythernia，vera）：是一种原因未明的红细胞增多为主的骨
髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，
可高达（7～10）×10”／L，血红蛋白达180～240g／L，全身总血容量也增加，白细胞和血
小板也不同程度增多。本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。
第二章　　临床血液学检测
　　　　（二）红细胞及血红蛋白减少
　　　　1．生理性减少　　婴幼儿及15岁以前的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约
10％～20％；部分老年人、妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。
　　　　2．病理性减少见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分
为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。
　　　　（三）红细胞形态改变
　　　　正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致，直径6～9“m，平均
7．5pm。红细胞的厚度边缘部约2弘m，中央约1弘m，染色后四周呈浅橘红色，而中央呈淡染
区（又称中央苍白区），大小约相当于细胞直径的1／3～2／5。病理情况下外周血中常见的红
细胞形态异常有以下几种（见图4—2—1，图4—2—2A，图4—2—2B，图4—2—2C，图4—2—2D）：
弥e吖4；~二。霜器妒
正常细胞　　　　小红细胞　　　　大红细胞　　巨红细胞
誊．◆、e；一rt
Z善毫蟹霹
靶形细胞　　镰形细胞
口形细胞　　泪滴形细胞棘形细胞
≯气篱瓣
焱叁≈
1…．底、’，_、
低色索性红细胞
鬈§
Howell一．10Uy小体Cabot环
图4—2—1　　正常及异常红细胞
幽4一z—zA红细胞扫描电镜图像
　　　　正常红细胞（×5000）
图4—2—2B红细胞扫描电镜图像
正常红细胞与口形红细胞（×8000）
251
圆
252
第四篇　　实验诊断
图4—2—2C红细胞扫描电镜图像
正常红细胞与棘状红细胞（×6000）
　　图4—2．2D红细胞扫描电镜图像
正常红细胞与泪滴状红细胞（×6000）
　　　　1．大小异常
　　　　（1）小红细胞（micl—ocyte）：红细胞直径小于6肚m。见于低色素性贫血，如缺铁性贫
血。细胞体积可变小，中央淡染区扩大，红细胞呈小细胞低色素性。球形细胞的直径也小
于6扯m，但其厚度增加，血红蛋白充盈好，细胞着色深，中央淡染区消失。
　　　　（2）大红细胞（macr（）cyte）：直径大于10／；m。见于溶血性贫血，急性失血性贫血，
也可见于巨幼细胞贫血。
　　　　（3）巨红细胞（megalocyte）：直径大于15〃m。常见于叶酸或（和）维生素B12缺乏
所致的巨幼细胞贫血。巨红细胞常呈椭圆形，内含血红蛋白量高，中央淡染区常消失。
　　　　（4）红细胞大小不均（amisocytosis）：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。这种
现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。在增生性贫血如缺铁性贫血、溶
血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨
幼细胞贫血时尤为明显。
　　　　2．形态异常较常见的有：
　　　　（1）球形细胞（sphel。ocyte）：直径小于6“m，厚度增加大于2．9Vm。细胞体积小，圆
球形，着色深，中央淡染区消失。主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免疫性
溶血性贫血。涂片中此种细胞约占20％以上时才有诊断参考价值。
　　　　（2）椭圆形细胞（e11iptocyte，oval　cell）：红细胞的横径／长径t~．0．78，呈卵圆形，或
两端钝圆的长柱状。正常人血涂片中约1％椭圆形细胞。遗传性椭圆形细胞增多症病人有
严重贫血时可达15％以上，一般高于25％～50％才有诊断价值。巨幼细胞贫血时可见到
巨椭圆形红细胞。