诊断学第七版教材

电解质溶液稀释的血细胞悬液通过两侧有稳定电流的小孑L时，由于细胞导电性质较电解质
溶液低，小孑L感应区内电阻增加，瞬间引起电压变化而产生一个脉冲信号，称为通过脉
冲。电压变化的程度取决于细胞体积，即细胞体积越大，产生的脉冲越大，脉冲振幅越
高。脉冲信号经过放大、甄别、整形后，送入计数系统，而得到细胞计数结果，同时还提
供细胞体积分布图形。这些显示细胞群分布情况的图形，称为细胞分布直方图（n（）too—
gram）。直方图是由测量每个细胞通过小孑L感应区的脉冲累积得到的，与细胞计数同时进
行分析测量。直方图的横坐标表示细胞体积，纵坐标表示细胞的相对数量。体积数据以飞
升（f1）为单位。
　　　　（一）白细胞体积分布直方图
　　　　白细胞经过特殊的溶血剂处理后，细胞失水皱缩，各群细胞之间的体积差异增加。仪
器计算机部分可将白细胞体积在35～450f‘l范围内分为若干通道，细胞根据其大小分别分
配在不同的通道中，从而得到白细胞体积分布的直方图（图4—2—4）。
　　　　白细胞可以根据体积大小区分为三个群，在直方图上表现为三个峰（区）。
　　　　1．第一群是小细胞区（35～90f1）
WBC
RBC
PLT
　　　　图4—2—4血细胞体积分布直方图
胞出现，需要进一步作血涂片显微镜检查，
　　　　（二）红细胞体积分布直方图
主要为淋巴细胞，包括成熟淋巴细胞、
异型淋巴细胞。
　　　　2．第二群是中间细胞区（90～
160f1）　　包括单核细胞、原始细胞及幼
稚细胞，以及嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒
细胞。
　　　　3．第三群是大细胞区（160～
450f1）　　包括中性分叶核粒细胞以及杆
状核和晚幼粒细胞。
　　　　根据各群占总体的比例可计算出各
群细胞的百分率，如再与该标本的白细
胞总数相乘，即可得到各类细胞的绝
对值。
　　　　白细胞体积分布直方图的图形变化
并无特异性，因图中细胞分群只是根据
细胞体积大小来区分，在1个群体中，
可能以某种细胞为主，如小细胞区主要
是淋巴细胞’，大细胞区以中性粒细胞为
主。由于细胞体积之间有交叉，同一群
中可以包括多种细胞存在，其中任何一
种细胞增多，均可使直方图产生相似的
变化。因此，白细胞直方图只是粗略判
断细胞比例的变化或有无明显的异常细
进行细胞分类计数及形态观察。
红细胞直方图体积分布曲线的显示范围从24～360f1。仪器将大于36fl的颗粒计为红
第j二章=？临昧虹液津槛鹬
细胞，直方图上反映的是生理状态红细胞的大小。在典型的直方图上，可以看到两个细胞
群体：①红细胞主群：从50fl偏上开始，有一个近似两侧对称，基底较为狭窄的正态分布
曲线，又称“主峰”。②小细胞群：位于主峰右侧，约分布在130～185fl区域，又称“足
趾部”。它是一些二聚体、三聚体、多聚体细胞，小孔残留物和白细胞的反映。
　　　　测量时，仪器首先将“足趾部”剪去，再对主峰的两侧边缘进行适当的整形，左侧除
去细胞碎片、大血小板或血小板凝块等，右侧除去二聚体、三聚体、多聚体细胞、小孔残
留物和白细胞等的干扰。
　　　　与红细胞直方图相关的有2个参数，即MCV和RDw。McV代表红细胞平均体积，
与红细胞峰处在X轴上的位置有关。MCV增大，细胞峰右移，MCV变小细胞峰左移。
RDw变异性大，波峰的基底增宽；反之，基底变窄。直方图有时会呈“双峰”，则说明外
周血中存在2个红细胞群。故在分析直方图图形时，要注意主峰的位置、峰的基底宽度，
以及峰顶的形状及有无双峰现象。红细胞直方图图形变化，再结合其他有关参数综合分
析，对某些贫血的诊断和鉴别诊断具有一定的价值。几种贫血的细胞直方图图形变化
如下：
　　　　1．缺铁性贫血典型的缺铁性贫血呈小细胞性贫血，McV降低，主峰曲线的波峰左
移；红细胞大小的非均一性，RDw增高，则波峰基底增宽，显示为小细胞非均一性贫血
特征。
　　　　2．轻型p一珠蛋白生成障碍性贫血　　呈小细胞均一性贫血，其图形表现为波峰左移，
基底变窄。因此，这一特征可作为与缺铁性贫血鉴别的指标。
　　　　3．铁粒幼细胞性贫血　　红细胞呈典型的“双形”性改变（dimorphic　RBC），即小细
胞低色素性红细胞与正常红细胞同时存在，故出现波峰左移、峰底增宽的双峰。缺铁性贫
血经治疗有效时，也可出现峰底更宽的类似的双峰图形。
　　　　4．巨幼细胞贫血　　红细胞呈大细胞非均一性，直方图波峰右移，峰底增宽。经治疗
有效时，正常红细胞逐渐增加，与病理性大细胞同时存在，也可出现双峰现象，故有助于
判断疗效。
　　　　5．混合性营养性贫血　　营养性巨幼细胞贫血可同时合并缺铁性贫血，前者McV增
高，后者降低，故直方图图形需视哪一类细胞占优势。如两者的严重程度相似，则反映
Mcv的波峰位置可显示正常，而RDw明显增高，则峰底增宽。
　　　　（三）血小板直方图
　　　　直方图体积分布范围为2～20fl。血小板直方图可反映血小板数（plt）、血小板平均容
积（MPV）、血小板分布宽度（PDw）和血小板比容（PCV）等参数。
第二节　　溶血性贫血的实验室检测
　　　　溶血性贫血（hemolytic　anemia）是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多
或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。红细胞在血管内破坏者为血管
内溶血，在血管外破坏者为血管外溶血。临床上按病因和发病机制可分为两大类，即红细
胞内在缺陷所致的溶血性贫血和红细胞外因素所致的溶血性贫血。前者多为遗传疾病，如
遗传性球形红细胞增多症等，但也有后天获得性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿。细胞外
因素所致的溶血性贫血均为后天获得性疾病。
一、溶血性贫血的筛查检测
　　　　（一）血浆游离血红蛋白测定
　　　　【参考值】O．50％、完全溶血》O．38％NaCl溶液时为脆性增高。主
要见于遗传性球形细胞增多症．溻掎体到白身伟癌忡溶向件岔向、溃俜件椭圆形细胞增多
症也可增高。
鸵章：｜瓣鲰鞲娥鬻黟
　　　　2．脆性减低　　常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄
疸等。
　　　　（二）红细胞孵育渗透脆性试验
　　　　【原理】红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，贮备的ATP减少，导致红细胞膜
对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，渗透脆性增加。
　　　　【参考值】　　未孵育：50％溶血为4．00～4．45g／L　NaCl
　　　　37℃孵育24h：50％溶血为4．65～5．9g／L　NaCl
　　　　【临床意义】常用于轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血的诊
断和鉴别诊断。
　　　　1．脆性增加　　见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球
形细胞溶血性贫血。
　　　　2．脆性减低　　见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血、脾切除
术后。
　　　　（三）自身溶血试验及纠正试验
　　　　【原理】先天性非球形细胞性溶血性贫血病人，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障
碍，不能提供足量ATP，以维持红细胞内的钠泵作用。病人红细胞无菌条件下在自身血
浆中温育48h，使ATP储备减少，钠泵作用减弱，导致溶血增强。在孵育过程中，分别
加入葡萄糖和ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液为对照，观察溶血是否能被纠正。
　　　　【参考值】正常人红细胞经孵育48h后，仅轻微溶血、溶血度