诊断学第七版教材

在胃蛋白酶缺乏时粪便中较多出现结缔组织。肠蠕动亢进，腹泻时，肌肉纤维、植物细胞
及植物纤维增多。
　　　　3．寄生虫和寄生虫卵　　肠道寄生虫病时，从粪便中能见到的相应病原体，主要包括
阿米巴（如溶组织内阿米巴）、鞭毛虫（蓝氏贾第鞭毛虫、肠滴虫等）、孢子虫（隐孢子
虫）和纤毛虫（结肠小袋纤毛虫）几类单细胞寄生虫；蠕虫包括吸虫（如血吸虫等）、绦
虫（猪肉绦虫）、线虫（似蚓蛔线虫）等成虫虫体或虫卵。
　　　　（三）化学检查
　　　　粪便隐血试验（facal　occult　blood　test，FoBT）
　　　　【原理】隐血是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观尤异常改变，肉眼
和显微镜均不能证实的出血。血红蛋白中的含铁血红素有催化过氧化物分解的作用，能催
化试剂中的过氧化氢，分解、释放新生态氧，氧化色原物质而显色。显色的深浅与血红蛋
白的含量呈正相关。
　　【参考值】阴性。
　　【临床意义】隐血试验对消化道出血鉴别诊断有一定意义，消化性溃疡，阳性率为
40％～70％，呈间歇阳性；消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌，阳性率可达95％，呈持续
性阳性；急性胃黏膜病变、肠结核、克罗恩（（；rohn）病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行
性出血热等，FoBT均常为阳性。
　　　　（四）细菌学检查
　　　　粪便中细菌极多，占干重1／3，多属正常菌群。大肠杆菌、厌氧菌和肠球菌是成人粪
便中主要菌群，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌多为过路菌，此外还有少量芽胞菌和酵母
菌。上述细菌出现均无临床意义。肠道致病菌检测主要通过粪便直接涂片镜检和细菌培
养。怀疑为假膜性肠炎时，粪便涂片革兰染色镜检可见革兰阴性杆菌减少或消失，而葡萄
球菌、念珠菌或厌氧性难辨芽胞梭菌增多。疑为霍乱、副霍乱，取粪便于生理盐水中作悬
滴试验，可见鱼群穿梭样运动活泼的弧菌。某些腹泻患者稀汁样粪便涂片可见人体酵母
菌，酷似白细胞或原虫包囊，二者鉴别可用蒸馏水代替生理盐水作粪便涂片，此时人体酵
母菌迅速破坏消失，而白细胞或原虫包囊则不能被破坏。疑为肠结核或小儿肺结核不能自
行咳痰者，可行粪便抗酸染色涂片查找分枝杆菌。若能进行粪便培养（普通培养、厌氧培
养或结核培养）则更有助于确诊及菌种鉴定。
三、临床应用
　　　　1．肠道感染性疾病　　粪便检测是急、慢性腹泻患者必做的实验室检测项目，诸如肠
炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、假膜性肠炎、肠伤寒等，除一般性状观察外，粪便
涂片及培养有确立诊断及鉴别诊断价值。
　　　　2．肠道寄生虫病　　如蛔虫病、钩虫病、鞭虫病、蛲虫病、姜片虫病、绦虫病、血吸
虫病等，可根据粪便涂片找到相应虫卵而确定诊断。
　　　　3．消化吸收功能过筛试验　　慢性腹泻患者常规的粪便镜检，若有较多淀粉颗粒、脂
肪小滴或肌肉纤维等，常提示为慢性胰腺炎等胰腺外分泌功能不全，可进一步应用放射性
核素技术，作脂肪消化吸收试验、蛋白质消化吸收试验或糖类消化吸收试验。
　　　　4．消化道肿瘤过筛试验粪便隐血持续阳性常提示为胃肠道的恶性肿瘤，、间歇阳性，
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提示为其他原因的消化道出血。可进一步作内镜检查或胃肠x线钡餐（剂）摄片。粪便涂　　l
片找到癌细胞可确诊为结肠、直肠癌。　　　　’
　　　　5．黄疽的鉴别诊断　　阻塞性黄疸，粪便为白陶土色，粪胆原定性试验阴性，定量检　　i
测所得值低于参考值低限；溶血性黄疸，粪便深黄色，粪胆原定性试验阳性，定量检测所　　§
得值超出参考值上限。
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第三节　　痰液检测
　　　　痰液（sputum）是肺泡、支气管和气管所产生的分泌物。正常人痰液很少，只有当呼
吸道黏膜和肺泡受刺激时，分泌物增多，可有痰液咳出，痰液中有时易混入唾液和鼻腔分
泌物。在病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞及血细胞等，因此通过痰液检测可协助某
些呼吸道疾病的诊断。
一、标本采集
　　　　1．留痰前应先漱口，然后用力咳出气管深部痰液。
　　　　2．作24h痰量和分层检查时，应嘱病人将痰吐在无色广口瓶内，加少许防腐剂（石
炭酸）防腐。
　　　　3．作细胞学检测时，每次咳痰5～6口，定量约5m1左右，或收集上午9～10时的新
鲜痰液送检。
　　　　4．对无痰或痰少患者，可给予化痰药物，应用超声雾化吸入法，使痰液稀释，易于
咳出。
　　　　5．昏迷患者可于清理口腔后，用负压吸引法吸取痰液。
　　　　6．幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭刮取标本。
　　　　7．若采用纤维支气管镜检查，可直接从病灶处采集标本，质量最佳。
二、检测项目
　　　　（一）一般性状检查
　　　　1．量　　以24h为准，正常人无痰或仅咳少量泡沫或黏液样痰，当呼吸道有病变时痰
量增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。在疾病过程中如痰量逐渐
减少，表示病情好转；反之，则表示病情有所发展。痰量突然增加并呈脓性见于肺脓肿或
脓胸破入支气管腔。
　　　　2．颜色正常为无色或灰白色，病理情况痰色有以下改变：
　　　　（1）红色或棕红色：系痰液中含有血液或血红蛋白。血性痰见于肺癌、肺结核、支气
管扩张等，粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰是由于血红蛋白变性所致，见于大
叶性肺炎、肺梗死等。
　　　　（2）黄色或黄绿色：黄痰见于呼吸道化脓性感染，如化脓性支气管炎、金黄色葡萄球
菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等。绿脓杆菌或干酪性肺炎时痰呈黄绿色。
　　　　（3）棕褐色：见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭肺淤血时。
　　　　3．性状
　　　　（1）黏液性痰：黏稠外观呈灰白色，见于支气管炎、支气管哮喘和早期肺炎等。
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　　　　（2）浆液性痰：稀薄而有泡沫，是肺水肿的特征，或因血浆由毛细血管渗入肺泡内致
痰液略带淡红色，见于肺淤血。
　　　　（3）脓性痰：将痰液静置，分为三层，上层为泡沫和黏液，中层为浆液，下层为脓细
胞及坏死组织。见于呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张、肺脓肿及脓胸向肺组织溃
破等。　　　　．
　　　　（4）血性痰：痰中混有血丝或血块。如咳出纯粹的血液或血块称为咯血，外观多为鲜
红色泡沫状，陈旧性痰呈暗红色凝块。血性痰常提示肺组织有破坏或肺内血管高度充血，
见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等。
　　　　4．气味正常痰液无特殊气味，血性痰可带有血腥气味，见于各种原因所致的呼吸
道出血。肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时痰液有恶臭，晚期肺癌的痰液有特殊
臭味。
　　（二）显微镜检查
　　1．直接涂片检测　　于玻片上滴加等渗盐水一滴，挑取少许新鲜的可疑痰液混合制成
薄厚适宜的涂片，镜下观察有形成分的种类、数量及形态变化。
　　　　（1）白细胞：正常痰内可见少量白细胞。中性粒细胞（或脓细胞）增多，见于呼吸道
化脓性炎症或有混合感染；嗜酸性粒细胞增多，见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸
虫病等；淋巴细胞增多见于肺结核患者。
　　　　（2）红细胞：脓性痰中可见少量红细胞，呼吸道疾病及出血性疾病，痰中可见多量红
细胞。疑有出血而痰中无红细胞时，可作隐血试验证实。
　　　　（3）上皮细胞　　正常情况下痰中可有少量来自口腔的鳞状上皮细胞或来自呼吸道的柱
状上皮细胞。在炎症或患其他呼吸系统疾病时大量增加。
　　　　（4）肺泡巨噬细胞（pulmonary　alveolar　macrophage）：吞噬炭粒者称为炭末细胞，见
于炭末沉着症及吸人大量烟尘者。吞噬含铁血黄素者称含铁血黄素细胞，又称心力衰竭细
胞，见于心力衰竭引起的肺淤血、肺梗死及肺出血患者。
　　　　（5）硫黄样颗粒（sulfur　granule）：肉眼可见的黄色小颗粒，将该颗粒放在载玻片上
压平，镜下检查中心部位可见菌丝放射状排列呈菊花形，称之为放线菌，见于放线菌病
患者。
　　　　（6）寄生虫及虫卵：找到肺吸虫卵可诊断为肺吸虫病，找到溶组织阿米巴滋养体，可
诊断为阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿穿破入肺。偶可见钩虫蚴、蛔虫蚴及肺包囊虫病的棘
球蚴等。
　　　　2．染色涂片
　　　　（1）脱落细胞检测：采集要求：痰液必须是从肺部咳出，并十分新鲜，不得混入唾
液、鼻咽分泌物等；送检标本应在1h内涂片固定，以防细胞自溶；选取有意义的痰液标
本经涂片、固定后可用巴氏（papanicolao；J）染色、苏木精一伊红（hemot（~xylin—eosin，H—E）
染色法进行染色。正常痰涂片以鳞状上皮细胞为主，若痰液确系肺部咳出，则多见纤毛柱
状细胞和尘细胞。支气管炎、支气管扩张、肺结核等急、慢性呼吸道炎症，均可引起上皮
细胞发生一定程度的形态改变，有时需要与癌细胞鉴别。原发性肺癌的细胞学分类，主要
是根据原发肿瘤的组织来源及分化程度，分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合性癌
（腺鳞癌）及其他类型癌。肺癌病人痰中可带有脱落的癌细胞，如取材适当，检查方法正
确，阳性率较高，对肺癌有较大诊断价值。
　　　　（2）细菌学检测：①涂片检查：革兰染色，可用来检测细菌和真菌。抗酸染色，用于
检测结核杆菌感染。荧光染色，用于检测真菌和支原体等。②细菌培养：根据所患疾病有
目的地进行细菌、真菌和支原体的培养。痰细菌培养应争取在应用抗生素之前进行。
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三、临床应用
　　　　1．肺部感染性疾病的病原学诊断　　咳出黄色或黄绿色脓痰，提示为呼吸道化脓性感
染，痰有恶臭提示为厌氧菌感染，取痰液涂片革兰染色，可大致识别为何种细菌感染，如
能严格取材进行细菌培养，则可鉴定菌种，通过药物敏感试验，指导临床用药。
　　　　2．开放性肺结核的诊断　　肺部不典型病变影像学诊断有困难时，借助于痰涂片抗酸
染色，若发现分枝杆菌，则可诊断为开放性肺结核，不仅指导治疗，而且有助于控制传染
源，减少结核病的传播。若用集菌法进行结核杆菌培养，除能了解结核杆菌有无生长繁殖
能力，还可作药物敏感试验和菌型鉴定。
　　　　3．肺癌的诊断肺癌的早期诊断可依据早期临床症状、胸部X线检查、痰液涂片检
查及纤维支气管镜等方面配合进行。后者可直接吸取支气管分泌物作细胞学检查，或将冲
洗液沉淀涂片检查。痰脱落细胞检查阳性是确诊肺癌的组织学依据。正确采集标本，肺癌
的痰液细胞学阳性检出率为60％～70％，且方法简单，无痛苦，易被病人接受，是当前诊
断肺癌的主要方法之一。
　　　　4．肺部寄生虫病的诊断　　如肺吸虫、卡氏肺孢子虫病等诊断。
第四节脑脊液检测
（辛晓敏）
　　　　脑脊液（CCEebrospinal　fluid，（；SF、）是循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液
体，大约70％来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产
生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人约为90～150ml，新生儿约为
10～60ml。
　　　　脑脊液主要功能包括：保护大脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给
大脑、脊髓营养物质并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常pH值等。
　　　　生理状态下，血液和脑脊液之间的血脑屏障对某些物质的通透性具有选择性，并维持
中枢神经系统内环境的相对稳定。中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、肿瘤、外伤、
水肿、出血、缺血和阻塞等都可以引起脑脊液性状和成分的改变，如脑脊液的颜色、浊
度、细胞数量和化学成分发生变化及颅内压的增减。因此通过脑脊液的检查对神经系统疾
病的诊断、疗效观察和预后判断均有重要意义。
一、标本采集
　　　　脑脊液标本一般通过腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。
穿刺后先做压力测定，正常成人卧位时脑脊液压力为O．78～1．76kPa（80～180mmH。o）
或40～50．滴／min，随呼吸波动在10mmH　20之内，儿童压力为O．4～1．0kPa（40～
100mmH　z0）。?