诊断学第七版教材

小板数量或功能异常时，均可引起皮肤黏膜出血，常见于：
　　　　（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白lilt病、感染、药物性抑制
等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血
小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
　　　　（2）血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白
血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由
于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。
　　　　（3）血小板功能异常：①遗传性：lllt~；板无力症（thrombasthenia）（主要为聚集功能
异常）、血小板病（thormbopathy）（主要为血小板第3因子异常）等；②继发性：继发于
药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
　　　　3．凝血功能障碍　　凝血过程较复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏
或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。　　　　‘
　　　　（1）遗传性：血友病、低纤维蛋白原glt症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原lilt症、凝lllt
因子缺乏症等。
　　　　（2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。
　　　　（3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝
药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶。
　　　　【临床表现】皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑。
压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑。血小板减少出血的特点为同时有
出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出
血。血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术
时可出现出血不止。
　　　　因血管壁功能异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四
肢或臂部有对称性、高出皮肤（荨麻疹或丘疹样）紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累
及肾脏时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀
斑，常见于女性病人月经期等。因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软
组织血肿？亦常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。
　　　　2．紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性
紫癜、弥散性血管内凝血。
　　　　3．紫癜伴有黄疸，见于肝脏病。
　　　　4．自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后）、诱因。
　　　　2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
　　　　3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨
关节痛等贫血及相关疾病症状。
　　　　4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
　　　　5．过去易出血及易出血疾病家族史。
　　　　6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水　　肿
　　　　水肿（edema）　　是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿司分为全身
性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体
积聚在局部组织问隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包
积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
　　　　【发生机制】在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙
成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持
动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静
水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力（组织压）；④组织液的胶体渗透压。当
维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。产生水
肿的几项主要因素为；①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升
高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如
血清清蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
　　　　【病因与临床表现】
　　　　1．全身性水肿
　　　　（1）心源性水肿（c。。di。c。dema）：主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循
淤j攀l麟l紧鼷
环血量减少，。肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血？毛细血管滤
过压增高，组织液回吸收减少所致。前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。水肿程度可
由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。水肿特点是
首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，
行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水
肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、
腹水等右心衰竭的其他表现。
　　　　（2）肾源性水肿（renal　edema）：可见于各型肾炎和。肾病。发生机制主要是由多种因
素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起
水肿。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠、水潴留可能与下列因素相关：①‘肾小
球超滤系数（kf）及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加（球一管失衡）导致钠水潴留；
②大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；③肾实质缺血，刺激
？肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠、水潴留；④。肾内前列腺素
（PGI：、PGE：等）产生减少，致使肾排钠减少。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与
颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常有尿常规改变、高血压、
肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表1—4—1所示。
表1．4．1　　心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
　　　　（3）肝源性水肿（hepatic　ec：tema）：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现
踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋
巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主
要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。
　　　　（4）营养不良？陛水肿（nutritional　edema）：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白
丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B，缺乏，可产生水肿。其特点是水
肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了
水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
　　　　（5）其他原因的全身性水肿：①黏液性水肿（myxedema）：为非凹陷性水肿（是由于
组织液含蛋白量较高之故），颜面及下肢较明显；②经前期紧张综合征：特点为月经前7～
14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消
退；③药物性水肿（pharmaco　edema）：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、
萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；④特发性水肿（idi　c？pathic：edema）：多见于妇女，主要
表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，
立卧位水试验有助于诊断；⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、
血管神经性水肿及老年性水肿等。
　　　　2．局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢
体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。
等一镐｜吼｜诊？
　　　　【伴随症状】　　　　叁
源性：‘水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心爹
源性。　　　　雾
　　　　2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。　　　　j
　　　　3．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。　　　　i
　　　　4．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。　　　　‘
　　　　5．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。
　　　　【问诊要点】　　　　：
　　　　1．水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称　　≤
性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。　　　　：
　　　　2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、　　瓤
咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。　　　　器
　　　　3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
第四节　　咳嗽与咳痰
（高长斌）
　　　　咳嗽（cough）、咳痰（expectoration）是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性
防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例
如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。
因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡
内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。
　　　　【发生机制】咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、
胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈
神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸
气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。
　　　　咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸
道黏膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透
性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸
入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病
时，痰中可查到病原体。另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆
液漏出，也可引起咳痰。
　　　　【病因】
　　　　1．呼吸道疾病　　当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。
刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。当肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物
进入小支气管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳
嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管一支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、
支气管内膜结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺
部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）
咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
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等四章？。意i觅嚷状
　　　　2．胸膜疾病如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均
可引起咳嗽。
　　　　3．心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺
泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造
成肺栓塞时也可引起咳嗽。
　　　　4．中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射
或抑制咳嗽反射。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜
受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
　　　　5．其他因素所致慢性咳嗽　　如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病
所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。
　　　　【临床表现】
　　　　1．咳嗽的性质　　咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽