诊断学第七版教材

四、临床应用
　　　　1．鉴别漏出液与渗出液　　根据漏出液和渗出液的实验室检测进行鉴别，推断出可能
的病因。根据有无细菌、寄生虫和肿瘤细胞，或通过酶活性测定及肿瘤标志物检查，进行
渗出液的病因学判定。
　　　　2．用于治疗通过穿刺抽液可以减轻因浆膜腔大量积液引起的临床症状。结核性心
包积液或胸腔积液，穿刺抽液配合化疗可加速积液吸收，减少心包和胸膜增厚。此外，通
过浆膜腔内药物注射可对某些浆膜疾病进行治疗。
（辛晓敏）
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第六节　　生殖系统体液检测
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一、阴道分泌物检测
　　　　阴道分泌物（vaginal　discharge）是女性生殖系统分泌的液体，主要是由宫颈腺体和
前庭大腺的分泌物组成，也含有来自子宫内膜和阴道黏膜的分泌物。阴道分泌物中含有细
菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞等，其检测主要用于诊断女性生殖系统炎症、肿
瘤及判断雌激素水平等。
　　　　（一）标本采集
　　　　采集阴道分泌物标本前24h应无性交、盆浴、阴道检查、阴道灌洗和局部用药等。根
据不同的检测目的，自不同的部位采集标本。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子，自阴道深
部或后穹隆、宫颈管口等处采集，然后制备成生理盐水分泌物涂片，也可以制备成薄涂片
以95％乙醇固定后，经Papanicolaou染色、Gl‘emsa染色或Gram染色，以检查阴道清洁
度、肿瘤细胞和病原生物等。
　　（二）一般性状检查
　　1．外观正常阴道分泌物为白色稀糊状，无味，其量多少与雌激素水平高低和生殖
器官充血程度有关。排卵期阴道分泌物量增多，清澈透明、稀薄似鸡蛋清；排卵期2～3
天后，分泌物量减少、浑浊黏稠，行经前又增多；妊娠期分泌物的量也较多。病理情况
下，阴道分泌物可出现颜色、性状以及量的变化（表4—4—4）。
表4—4—4　　阴道分泌物颜色与性状变化及临床意义
　　2．酸碱度在生理情况下，由于阴道的解剖学、组织学和生物化学等特点，足以防
御外界病原生物的侵袭。青春期后，由于雌激素的作用，阴道上皮由单层变为复层，除内
底层外，其他上皮细胞均含有糖原。由于受卵巢功能的影响而周期性脱落的上皮细胞破坏
并释放出糖原，阴道杆菌将糖原转化为乳酸，使阴道分泌物呈酸性，且在此环境中只有阴
道杆菌得以生存。因此，健康女性的阴道具有自净作用（self—purification），并产生自然
的防御功能。
　　【参考值】pH　4．O～4．5。
　　【临床意义】阴道分泌物pH增高见于：①阴道炎：由于病原生物消耗糖原，阴道杆
菌酵解糖原减少，导致pH增高。②幼女和绝经期女性：由于缺乏雌激素，阴道上皮变
薄，且上皮细胞不含糖原，以及阴道内无阴道杆菌而使pH增高。
341
342
镰诅镐。？实验埝i啄lj
　　　　（三）阴道清洁度
　　　　采用阴道分泌物生理盐水直接涂片后，显微镜下观察阴道清洁度（cleanness）。阴道
清洁度是根据阴道分泌物中白细胞（脓细胞）、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分
的，是阴道炎症和牛育期女性卵巢性激素分泌功能的判断指标。其结果判断和分度标准见
表4—4—5。
　　　　表4—4—5　　阴道分泌物清洁度判断表
清洁度　　　　杆菌　　　　球菌　　　　上皮细胞
　　多量
　　少量
　　极少
　　无
无
少量
多量
大量
满视野
1／2视野
少量
　　无
白细胞（或脓细胞）（个／HPF）
　　　　O～5
　　　　5～15
　　　　15～30
　　　　》30
　　　　【参考值】　　I、Ⅱ度。
　　　　【临床意义】当卵巢功能低下，雌激素水平降低时，阴道上皮细胞增生较差，阴道分
泌物中的阴道杆菌减少，易感染杂菌，使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为
Ⅳ、Ⅲ度，且有大量病原生物，如细菌、真菌或寄生．虫时，见于各种原因的阴道炎。
　　　　（四）病原生物学检查
　　　　阴道分泌物中常见的病原体及意义见表4—4—6。
表4—4—6　　阴道分泌物中常见的病原体
　　　　（支U成玉）
　　　　（五）宫颈（阴道）脱落细胞学检查
　　　　子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤第2位，仅次于乳腺癌，是威
胁妇女健康的主要疾病之一。1941年“现代细胞学之父”Papanicola01．】在美国妇产科学杂
志发表文章，首次阐述了宫颈（阴道）脱落细胞学对诊断子宫颈癌的价值，开创了宫颈细
胞学，乃至整个现代诊断细胞学的新时代。
　　　　脱落细胞绝大多数来自于子宫颈及阴道上皮细胞。阴道分泌物涂片常用herrIatoxylin—
eosi。（H—E）和PapanicOlaou染色检查。临床上主要用于：①诊断恶性肿瘤和判断预后。
②了解卵巢的功能。
　　　　宫颈脱落细胞学的诊断标准包括巴氏5级（I～V）分类、轻中重度不典型增生和原
位癌四级分类以及宫颈上皮内瘤变（ceI_Vl‘cal　intraepl。thelial　neoplasrrl，cIN）的三级分类。
然而3种分类方法的混用、诊断术语的不规范使用阻碍了检验病理医生之间以及临床医生
和检验病理医生之间的交流。1988年wHo建议下提出了TBS报告系统（the　Bet】hesda
svstem）。2001年4月进行了修订，判读意见／结果基本内容如下：
　　　　1．无上皮内病变或恶性病变（negitive：for　intraepl’t。helial　lesion　or　malignancy，
NILM）　　NILM包括：O微生物：滴虫、真菌、菌群变化、放线菌感染、单纯疱疹病毒感
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第四章排泄物、分泌物及体液检测
染。②反应性细胞改变：炎症、放射线治疗、宫内节育器（IuD）。③子宫切除术后腺上
皮细胞状态：萎缩。　　　　，
　　2．鳞状上皮细胞异常
　　（1）非典型鳞状细胞（atypical　squamous　cell，ASC）：非典型鳞状细胞、意义不明确
（atypical　squamous　cell　of　undetermined　significance，ASC—US）。
　　　　非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical　squamous　cell　cannot　exclude
HSIL，ASC—H）。
　　　　（2）鳞状上皮内病变（squamous　intraepithelial　lesion，SIL）：低级别鳞状上皮内病变
（10w—grade　squamous　intraepithelial　lesion，LSIL）。
　　　　（3）高级别鳞状上皮内病变（high—grade　squamous　intraepithelial　lesion，HSIL）。
　　　　（4）鳞状细胞癌（squamous　sarcoma，SCC）。
　　　　3．腺上皮细胞异常　　包括非典型腺细胞（atypical　glandular　cells）、腺癌。
　　　　4．来源于子宫外的其他肿瘤TBS报告系统特别强调标本质量的重要性，除了包括
各种细胞学判读结果外，还包括了相应的处理建议。同时TBS对诊断术语的界定更加明
确，强调了宫颈细胞学诊断分类和术语应与组织学分类和术语相一致，以反映病变的性
质，有益于临床医生和检验病理医生之间的交流。
　　　　液基薄层制片（1iquid…based　preparation，LBP）脱落细胞学检查改变了原有的取材方法，
去除血、黏液及大量炎性遮盖物。提高了样本的收集率并使细胞均匀、单层分布在玻片上，
面积小，省时省力，异常细胞容易被发现，提高阳性率和诊断的准确率，重复性好。
　　　　人类乳头瘤病毒（human　papilloma　virus，HPV）感染是宫颈癌和癌前病变的主要致
病因素。及早发现和治疗癌前病变，是防止宫颈癌发生的关键。有资料显示超过92％的宫
颈癌能通过2年一次的宫颈脱落细胞学筛查可以得到有效预防。
　　　　宫颈脱落细胞学液基学见图4…4—3～4…4…8。
图4…4—3单纯疱疹病毒感染
图4…4—5真菌感染
图4．4—4滴虫感染
图4…4—6细菌过度增生
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图4—4—7放线菌感染
图4—4—8非典型鳞状上皮内病变伴线索细胞
（康熙雄）
二、精液检测
　　　　精液（semen）是男性生殖系统的分泌物，由精子（sperm）和精浆（seminal　plasma）
组成。睾丸曲细精管内的生精细胞在促性腺激素的作用下，经精原细胞、初级精母细胞、
次级精母细胞及精子细胞的分化演变，最后发育成为成熟的精子。70％精子贮存于附睾
内，2％贮存于输精管内，其余精子贮存于输精管的壶腹部。精浆是精子生存的介质和能
量来源，对精子的存活和生理运动功能有重要作用。精浆的组成成分及作用见表4—4—7。
精液检测的目的见表4—4—8。
表4—4—7　　精浆的组成成分及作用
精液检查的目的
①评价男性生殖力，检查男性不育症（male　infertility）的原因及其疗效观察
②观察输精管结扎术后的效果
③辅助诊断男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤等
④法医学鉴定
⑤婚前检查（prema【rital　check—Ltps）
⑥为人类精子库（sperm　bank）和人工授精（artificial　m‘seml‘nation）筛选优质精子
　　　　（一）标本采集
　　　　1．采集时机与方法精液标本采集前应禁欲（无性交、无手淫、无遗精）4～5天。
若怀疑精子生成能力低下时，需禁欲7天；精液标本采集的方法与评价见表4—4—9。
　　　　表4．4—9精液标本采集的方法与评价
方法　　　　评价
　　　　最妥善的方法。手淫后将精液收集于洁净、干燥的容器内。刚开始射出的精液内精子数量最多，注
手淫法　　　　意不要丢失
镰？鸡章摊泄蛳、分泌牺及体骰橇戳
续表
方法　　　　评价
安全套法　　　　方法易行，但其含有对精予有害的物质，可杀死精子和影响精子的活动力，影响检测结果的准确性
体外射精法　　　　如果手淫法采集不到标本，可采用此法，但注意最初射出的精液不要丢失
其他方法　　　　遇到不能射精的病人可采用电振动法或前列腺按摩法采集标本
　　　　2．注意事项　　①采集标本后立即送检，并注明采集时间。30～60min内检测结果最
理想。②气温低于20℃或高于40℃时，将影响精子的活动，故冬季采集标本应注意保温。
③精子生成的日间变化较大，不能单凭1次检测结果作出诊断。出现1次异常检测结果，
应间隔7～14天后再采集标本检测，连续检测2～3次才能获得较正确的结果。
　　（二）一般性状检查
　　1．量　　1次射精量与射精频度有关。一定量的精液是精子活动的间质，并可中和阴道
的酸性分泌物，保持精子的活动力，以利精子顺利通过宫颈口而致孕。
　　【参考值】3～5m1／次射精。
　　【临床意义】①精液减少（oligospermia）：已数日未射精而精液量少于1．5m1者，称
为精液减少。精液减少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，即使精子计数和精子活动
力均正常，也难致孕，但不能肯定为男性不育症的原因。②无精液症（aspeI’mia）：精液
量减少至1～2滴，甚至排不出，称为无精液症。常见于生殖系统结核、淋病和非特异性
炎症等。③精液过多（polyspermia）：1次射精的精液量超过8ml，称为精液过多。精液过
多可导致精子数量相对减少，也影响生育。常由于垂体促性腺激素分泌功能亢进，雄激素
水平增高所致，也可见于长时间禁欲者。
　　　　2．颜色和透明度　　射精后立即用肉眼观察精液的颜色和透明度。
　　　　【参考值】灰白色或乳白色，久未射精者可呈淡黄色，液化后为半透明样。
　　　　【临床意义】①血性精液：凡是精液呈鲜红色、淡红色、暗红色或酱油色，并含有大
量红细胞者，称为血性精液。常见于前列腺和精囊的非特异性炎症、生殖系统结核、肿
瘤、结石，也可见于生殖系统损伤等。②脓性精液：呈黄色或棕色，常见于精囊炎、前列
腺炎等。
　　　　3．黏稠度和液化时间　　刚射出的精液具有高度的黏稠性，呈胶胨样。由于纤溶酶的
作用，精液离体后自行液化。精液由胶胨状态转变为流动状态所需要的时间称为精液液化
时间（semen　liqlaefa（：tion　ti。me）。
　　　　【参考值】①刚射出的精液具有高度黏稠性。②液化时间