诊断学第七版教材

　　　　肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程
度上要依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异
性。因此，选择和应用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组
合，为I临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分
析，作出客观结论。
　　　　1．常规检查或健康体检　　可选用尿自动分析仪试条所包括项目的尿一般检查。对于
怀疑或已确诊的泌尿系统疾病者，若未将尿沉渣镜检列入常规时，应进行尿沉渣检查，以
避免漏诊和准确了解病变程度。
　　　　2．已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等可导致肾病变的全身性疾病者，
为尽早发现肾损害，宜选择和应用较敏感的尿微量清蛋白、a。一MG及82一MG等。
　　　　3．为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择和应用肾小球功能试验、
。肾小管功能试验或球一管功能组合试验。
　　　　（1）主要累及肾小球，亦可能累及近端’肾小管的肾小球肾炎、肾病综合征等，可在
Ccr、血肌酐、尿素和尿a。一MG、口z—MG等肾小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目
中选择。必须注意，在反映肾小球滤过功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。肾脏疾病或
肾有较严重损害时才有意义。
　　　　（2）为了解。肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物（毒物）所致肾小管病变时，
可考虑选用a，一MG、pz—MG及肾小管的稀释一浓缩功能试验。监测肾移植后排斥反应，
应动态观察上述指标的变化。
　　　　（3）急性肾功能衰竭时，应动态检测尿渗量和有关’肾小球滤过功能试验；慢性肾功能
衰竭时，除尿常规检查外，可考虑选用。肾小球和肾小管功能的组合试验。
　　　　另外，急性少尿时鉴别肾前性及肾性少尿对指导治疗和改变预后极为重要。尿浓缩功
能和对Na’重吸收功能等有关指标是重要参数。急性少尿实验诊断指标见表4—5—2。
　　　　表4—5—2急性少尿实验诊断指标
FeNa：滤过钠排泄分数
（辛晓敏）
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第六章　　肝脏病常用实验室检测
｜0_　　肝癌是人俸投最太的安表性繇俺器宦，确毹繁多；央基琴确最王要功能是物表代谦功能，宅。47
_柱侮甄蛋钰表。氨基酸、糖i髓类誊维生案i敝素等蝴籁代谦曾起蠢熏要诈璃；R娥酐瞧还奄分
0泌。排泄、生物转化及胆红素。胆汁酸代谢等方面的功能主当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，
0可导致血清酶学指标的变化；盛肝细胞大量损伤后≯则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检
0测血清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤｝检测肝脏的代谢功能变化。惹
l｜_王要是飘哥诊颇慢挂醑瞧疾慧及评论肝畦功能状怒n　i　　　　？｜11ioioil0夕
第一节　　肝脏病常用的实验室检测项目
　　　　为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义
上可统称为肝功能试验（1iver　functi’on　test。，I。FTs）。肝癌标志物、肝炎病毒血清标志物
及基因检测因不属基本肝功能范畴，在其他相关章节中讲述。
蛋白质代谢功能检测
　　　　除7球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗
凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成，当肝细胞受损严重时这些血浆蛋白质
合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。临床上可出现水肿，甚至出现腹水与
胸水。丫球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎
症时，刺激单核一吞噬细胞系统，7球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、
凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢
产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，
当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与
蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电
泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。
　　　　（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定
　　　　90％以上的血清总蛋白（sei？um　total　protein，sTP）和全部的血清清蛋白（al　hIJmin，
A）是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。清蛋
白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120　mg／kg，半衰期19～21天，
分子量为66　000，属于非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营
养等方面起着重要作用。总蛋白含量减去清蛋白含量，即为球蛋白（gl（）bt】lin，G）含量。
球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金
属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆黏度密切相关。根据清蛋
白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值（A／G）。
　　　　【参考值】血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但和年龄相关，新生儿及婴幼儿稍
低，60岁以后约降低2　g／L，血清清蛋白占总蛋白量至少达60％，球蛋白不超过40％。
在分析血清蛋白检测结果时。应考虑以下因素可影响测定结果：激烈运动后数小时内血清
总蛋白可增高4～8g／I，；卧位比直立位时总蛋白浓度约低3～5　g／I．；溶血标本中每存在
l　g／I。的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加3％；含脂类较多的乳糜标本影响检测准确
第六章肝脏病常用实验室检测
性，需进行预处理，以消除测定干扰。
　　　　正常成人血清总蛋白60～80　g／L，清蛋白40～55　g／L，球蛋白20～30　g／L，A／G为
（1．5～2．5）：1。
　　　　血清总蛋白（双缩脲法）　　　　新生儿　　　　46～70g／L
　　　　7月～1周岁　　　　51～73g／L
　　　　1～2周岁　　　　56～75g／L
　　　　》3周岁
血清清蛋白（溴甲酚绿法）　　新生儿
　　　　60岁
62～76g／L
28～44g／L
38～54g／L
34～48g／L
　　　　【临床意义】血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白
升高。由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一
定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时sTP、A、G
及A／G多为正常。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。
　　　　1．血清总蛋白及清蛋白增高　　主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，
而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水，休克，饮水量不足）、
肾上腺皮质功能减退等。
　　　　2．血清总蛋白及清蛋白降低
　　　　（1）肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中
度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。清蛋白减
少常伴有y球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。清蛋白持续下降，提
示肝细胞坏死进行性加重，预后不良；治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。
血清总蛋白35g／I。，分别称为高
蛋白血症（hyper。proteitlemia）或高球蛋白血症（hyperglob｛nemia）。总蛋白增高主要是因
球蛋白增高，其中又以7球蛋白增高为主。
　　　　（1）慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精
性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。
　　　　（2）M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。
　　　　（3）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。
　　　　（4）慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。
　　　　4．血清球蛋白浓度降低　　主要是因合成减少。
　　　　（1）生理性减少：小于3岁的婴幼儿。
　　　　（2）免疫功能抑制：如长期应用。肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。
　　　　（3）先天性低7球蛋白血症。
　　　　5？A／G倒置　　清蛋白降低和／或球蛋白增高均可引起A／G倒置，见于严重肝功能损伤
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及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原
发性巨球蛋白血症等。
　　　　（二）血清蛋白电泳
　　　　在碱性环境中（pH8．6）血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中
各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不
同。清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；7球蛋白因分
子质量大，泳动速度最慢。临床的电泳方法有多种，临床上应用最多的是醋酸纤维素膜法
及琼脂糖凝胶法。血清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光密度计扫描，即可对血清蛋白
的电泳区带进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、a？球蛋白、az球蛋白、p球
蛋白和了球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图表示。
　　　　【参考值】醋酸纤维素膜法：　　清蛋白　　　　O．62～O．71（62％～71％）
　　　　a1球蛋白　　　　O．03～O．04（3％～4％）
　　　　a2球蛋白　　　　O．06～O．10（6％～10％）
　　　　J3球蛋白　　　　O．07～O．11（7％～11％）
　　　　丫球蛋白　　　　O．09～0．18（9％～18％）
　　　　【临床意义】各种常见疾病血清蛋白电泳扫描图变化见图4—6—1。
图4—6—1　　几种常见疾病血清蛋白电泳扫描图
　　　　1．肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝
癌（常合并肝硬化）时，清蛋白降低，a。、a：、口球蛋白也有减少倾向；7球蛋白增加，在
慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。
　　　　2．M蛋白血症　　如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆7球蛋
白明显升高，亦有B球蛋白升高，偶有a球蛋白升高。大部分病人在7区带、p区带或p
区带与7区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。
　　　　3．肾病综合征、糖尿病、肾病　　由于血脂增高，可致a　z及B球蛋白（是脂蛋白的主
要成分）增高，清蛋白及7球蛋白降低。
　　　　4．其他结缔组织病伴有多克隆7球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症7球蛋白降
低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及了球蛋白降低，az球蛋白则增高。
　　　　（三）血清前清蛋白测定
　　　　前清蛋白（prealbumin，PAB）由肝细胞合成，分子量为62　OOo，比清蛋白小，醋酸
纤维素膜电泳上向阳极的泳动速度较清蛋白快，在电泳图谱上位于清蛋白前方可以看到一
群嚣靠Er＆￡#《g*￡；｝；，
第六章？既髓瞩常甩实验壁检戳
条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结
合前清蛋白（thyroxin　binding　prealbumin），并能运输维生素A。
　　　　前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2’天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞
损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。
　　　　【参考值】　　1岁：lOOmg／L；1～3岁：168～281mg／L；成人：280～360mg／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．降低①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、
肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。
　　　　2．增高　　见于H（？dgkin病。
　　　　（四）血浆凝血因子测定
　　　　除组织因子及由内皮?