诊断学第七版教材

　　　　2．增高　　见于H（？dgkin病。
　　　　（四）血浆凝血因子测定
　　　　除组织因子及由内皮细胞合成的vw因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝
血抑制因子如抗凝血酶III（AT—III）、az巨球蛋白、at抗胰蛋白酶、Ct脂酶抑制因子及
蛋白C也都在肝脏合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子
（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X），如因子Ⅶ的半衰期只有1．5～6h，因此在肝功能受损的早期，清蛋白
检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因
子检测作为过筛试验。
　　　　肝病患者也可表现为血小板数量减少或功能障碍。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨
核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子
合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管
内凝血（DIC），DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。
　　　　在胆汁淤积患者中，由于肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素
K依赖因子在维生素K缺乏时，不能被激活，引起凝血障碍，临床检验凝血酶原时问延长
时可通过给予维生素K而被纠正。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，且其合成潜力很大，除
非严重的肝实质损害，多数情况不引起纤维蛋白原降低。因子Ⅶ部分在肝外生成，在肝病
时，多数正常或偶可升高。此外因子Ⅶ和纤维蛋白原一样，是一种急性时相反应蛋白，其
升高还与组织坏死及炎症反应等因素有关。
　　　　过去常用手工试管法进行凝血因子检测，误差较大；现在则主要用全自动或半自动的
血凝分析仪检测。由于不同的实验室可能采用不同的仪器及不同的试剂，其参考值差别较
大，各实验室均应建立其血凝相关指标的参考值。
　　　　在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：
　　　　1．凝血酶原时间（prothrombin　time，PT）测定　　在待检血浆中加入ca’和组织因
子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它反映血浆因子Ⅱ、V、Ⅷ、X含量，其灵
敏度稍差，但能判断肝病预后。参考值大致为：11～14s。在急性缺血性肝损伤及毒性肝
损伤PT延长》3s，而在急性病毒性或酒精性肝炎PT延长极少超过3s；慢性肝炎患者PT
一般均在正常范围内，但在进展为肝硬化后，PT则延长。PT延长是肝硬化失代偿期的特
征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子H、V．VII、X是否减少的重要实验
室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。
　　　　2．活化部分凝血活酶时间测定（activated　partial　thromt）oplastin　time，APTT）　　在
受检血浆中加入接触因子激活剂、部分磷脂和Ca。一后，观察其凝血时间。参考值大致为30～
42s。严重肝病时，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，
因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延长。
　　　　3．凝血酶时间（thrombin　timc！，TT）测定　　于受检血浆中加入“标准化”凝血酶试
剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。参考值大致为16～18s。TT延长主要反映血浆
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纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、
性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。
　　　　4．肝促凝血酶原试验（HPT）　　HPT能反映因子Ⅱ、Ⅶ、
X也有影响。肝硬化或急
X的综合活性，试验灵敏
度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。
　　　　5．抗凝血酶Ⅲ（AT一Ⅲ）测定　　AT一Ⅲ主要在肝脏合成，70％～80％凝血酶由其灭
活，它与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT一Ⅲ活性明显降低，
合并DIC时降低更显著。
　　　　（五）血氨测定
　　　　肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨，
及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入
肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量如果达到50rag／L，即中毒死亡。
肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿索，经肾脏排出
体外，一部分氨在肝、肾、脑等器官中与谷氨酸合成谷氨酰胺，。肾脏泌氨中和肾小管腔中
H一，形成铵盐随尿排出体外。肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化
及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢
神经系统积聚，引起肝性脑病。
　　　　用于血氨测定的标本必须在15min内分离出血浆，以避免细胞代谢造成血氨的假性
升高。
　　　　【参考值】　　18～72肛mol／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．升高　　①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后。②病理性增高见于严重肝损
害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。
　　　　2．降低低蛋白饮食、贫血。
二、脂类代谢功能检测
　　　　血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆同
醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三
酯及磷脂等，并能合成极低密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白，以及酰基转移酶等；血液
中的胆固醇及磷脂也主要来源于肝脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血
浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重
要手段。在胆道阻塞时，患者血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白x（I—i—
poproteinX，I．P—x），同时血液中胆固醇及磷脂含量增高。在严重肝病时，因肝细胞对酰
基转移酶的合成和分泌功能降低，使血中胆固醇及其他脂类减少。在肝脏合成磷脂发生障
碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。
　　　　（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定
　　　　内源性胆固醇（。h。1。。t。，01）80％是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移
酶（I。ecithin—cholesterol　acyl　transferase，I。cAT）全部由肝脏合成，在I。cAT作用下，
卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯（cholesterol　ester）。当肝细胞损
伤时，胆固醇及I。cAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。
　　　　【参考值】总胆崮醇2．9～6．Omrnol／I．；胆固醇酯2．34～3．38mm（）l／L；胆固醇酯。
游离H日同醇一3：1
镰六耄？督！醢窳凳鼹蜜验室？槛戳
　　　　【临床意义】
　　　　1．肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；在肝
细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。
　　　　2．胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白x，同时肝合
成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆
固醇比值降低。
　　　　3．营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。其他疾病的胆固醇和胆
固醇酯的变化及其意义见第七章第二节。
　　　　（二）阻塞性脂蛋白×测定
　　　　【原理】当胆道阻塞、胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血
中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白×（Lipopr‘otein　x，LP—X），它是一种异常的低
密度脂蛋白。
　　【参考值】阴性。
　　【临床意义】
　　l_胆汁淤积性黄疸的诊断　　血清I。P—X阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。
　　2．肝内、外阻塞的鉴别诊断　　I，P—x的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内
阻塞引起胆汁淤积程度严重，一般认为其含量》2000‘mg／I。时提示肝外胆道阻塞。
三、胆红素代谢检测
　　　　胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核一吞噬细胞系统中分解和破坏
的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素（亚铁
原卟啉）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步被催化还原为胆红素。正常
人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80％～85％，其余15％～20％来自含有亚铁
血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶）及骨髓中无效造血的
血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素。以上新形成的胆红素均为游离胆红素（free　bm—
rubin），在血液中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素（uncc）nj？Jgated　biliru—
bi。）。非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾小球滤过。以清蛋白为载体的
非结合胆红素随血流进入肝脏，在窦状隙与清蛋白分离后，迅速被肝细胞摄取，在肝细胞
内和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又称配体结合蛋白）结合，并被运送到肝细胞的光面内
质网（SER），在此胆红索与配体结合蛋白分离，在葡萄糖醛酸转移酶存在时，与胆红素
尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆
红素（conjIlgated　b．¨rubin）。结合胆红素被转运到与小胆管相连的肝窦状隙的肝细胞膜表
面，直接被排入小胆管，而非结合胆红素不能穿过肝细胞膜。一旦胆红素进入胆小管，便
随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下进行水解、还原反应，脱去葡萄糖醛酸和加氢，生成
尿胆素原（urobilinogen）和尿胆素（urobIlin），大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被
肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的
肠肝循环，在肠肝循环过程中仅有极少量尿胆原逸人体循环，从尿中排出。胆红素的代谢
过程见图4—6—2。
　　　　当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结
合缺陷（Crigler—Najjar）、排泄障碍（Dubin—Johrlson）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症
等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红
素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能
状态。
单核吞噬
细胞系统
血弩素（血红素加氧酶
　　＋　　（血红素加氧酶
胆绿素
胆差素（胆绿素还原酶
血液　　I　　　　胆红素一白蛋白复合体
肝细胞
肠管
　　　　胆　　红素
刮鬟，
双葡萄糖醛酸胆红素
胆素原
　　　　l
　　　　尿
　　　　蒜杰翁笋芦
　　　　双葡萄糖醛酸胆红素　　I
　　　　，　　　　I
　　胆红素——，胆素原—＋粪便
图4—6—2　　胆红素代谢过程图
　　　　（一）血清总胆红素测定
　　　　血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应有快与慢相两期，前者为可溶性结合胆红
素，后者为不溶解的非结合胆红素。应用JendraSSl‘k—Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶
剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血
清中的总胆红素（serun　total　bilirubin，STB）。
　　　　【参考值】
　　　　新生儿O～1d　　34～103ptmc）l／L
　　　　1～2d　　103～171utool／I一
　　　　3～5d　　68～137“mol／I。
　　　　成人　　　　3．4～17．1扯mol／L
　　　　【临床意义】
　　　　1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程　　当STB》17．1肛mol／I。，但342“mol／L为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。
　　　　2．根据黄疸程度推断黄疸病因　　溶血性黄疸通常342“mol／L。
　　　　3．根据总胆红素。结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型　　若sTB增高伴非结
合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性
黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
　　　　（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定
　　　　血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1min时测得
的胆红素即为结合胆红