诊断学第七版教材

　　　　（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定
　　　　血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1min时测得
的胆红素即为结合胆红素（cB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（u（2B）。
　　　　【参考值】结合胆红素O～6．8“rnol／I．；非结合胆红素1．7～10．2　bzmol／I一。
　　　　【临床意义】　　根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB／sTB《
20％提示为溶血性黄疸，20％～50％之间常为肝细胞性黄疸，比值》50％为胆汁淤积性黄
疽。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝
炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者表现为cB增加，而sTB正常。
第六章。肝脏病常用实验室检测
　　　　（三）尿内胆红素测定
　　　　非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，
能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3．4肛mol／
L，通常的检验方法不能被发现。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34ram（，l／L）时，结合
胆红素可自尿中排出。采用加氧法检查，胆红素被氧化为胆绿素而使尿呈绿色；若用重氮
反应法检查，胆红素成为重氮胆红素，尿呈紫色。
　　【参考值】阴性。
　　【临床意义】　　尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：
　　1．胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压
力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。
　　　　2．肝细胞损害病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。
　　　　3．黄疸鉴别诊断　　肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。
先天性黄疸中Dubin—JohrISOll和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbel’t和crigler—Na卜
jar综合征则为阴性。
　　　　4．碱中毒　　胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。
　　　　（四）尿中尿胆原测定
　　　　在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环从肾脏排出。尿中尿胆原
为无色不稳定物质，可与苯甲醛（Ehrlich试剂）发生醛化反应，生成紫红色化合物，从
而可进行定性和定量的检查。
　　　　【参考值】　　定量：O．84～4．2“mol／I。／24h；定性：阴性或弱阳性。
　　　　【临床意义】尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸碱度的影响，在
餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原
稍增加；相反在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。
　　　　1．尿胆原增多　　①肝细胞受损，如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性
肝硬化患者。②循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫
血及巨幼细胞贫血。③内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力
衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。④其他，如
肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原重吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。
　　　　2．尿胆原减少或缺如　　①胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌
等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。②新生儿及
长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。
　　　　临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸
诊断与鉴别诊断有重要价值（表4—6—1）。
表4—6—1　　正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果
四、胆汁酸代谢检测
　　胆汁的主要成分是胆汁酸盐（bile　salts）、胆红素和胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最
多。肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，包括胆酸（cholic　acid）
及鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic　acid）。初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌群作
用，胆酸转变为脱氧胆酸（deoxycholic　acid），鹅脱氧胆酸转变为石胆酸（1ithocholic
acid），称为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁
酸，如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。结合胆汁酸是由肝脏
分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸
而生成游离胆汁酸。在回肠，尤其在回肠末端有95％胆汁酸被重吸收经门静脉入肝脏，在
肝中已水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁，此
即胆汁酸的肠肝循环。据测定，这样的肠肝循环每餐后约进行3次。肠道中石胆酸水溶性
小，极大部分自粪便中排出，每天从粪便中丢失的胆汁酸由肝脏合成等量补充。由于胆汁
酸能使疏水脂类在水中乳化为细小微团，因此具有促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的
消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态。体内50％胆固醇以胆汁酸形式排泄，当胆汁
酸合成减少，常导致肝内胆色素性或胆固醇性结石形成。此外胆汁酸还能促进胆汁分泌，
具有重要的利胆作用。
　　　　胆汁酸（bile　acid，‘BA）在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌人肠道，经肠道细菌分
解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定
能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的
灵敏度和特异性高于其他指标。可作空腹或餐后2小时胆汁酸测定，后者更灵敏。
　　　　【参考值】
　　　　总胆汁酸（酶法）　　　　O～10弘mol／L
　　　　胆酸（气一液相色谱法）　　　　o．08～o．91肛tool／I。
　　　　鹅脱氧胆酸（气一液相色谱法）　　O～1．61肛mc）l／I。
　　　　甘氨胆酸（气一液相色谱法）　　　　O．05～1．O／amol／L
　　　　脱氧胆酸（气一液相色谱法）　　　　O．23～0．89弘mol／I．
　　　　【临床意义】胆汁酸增高见于：①肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝
硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病；②胆道梗阻，如肝内、肝外的胆管梗阻；③门脉分
流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；④进食后血清胆汁酸可一过性
增高。此为生理现象。
五、摄取、排泄功能检测
　　　　肝脏有2条输出通路，即除肝静脉与体循环联系之外，还通过胆道系统与肠道相连
接。位于肝细胞之间的毛细胆管，相互连接成网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出
的胆汁。体内物质代谢的终末产物，自外界进入体内的药物、染料、毒物，或从肠道吸收
来的非营养物质，以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇），均可经过肝
细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排出体外。当肝脏功能受损及肝血流量减
少时，上述物质的排泄功能便降低，因此外源性地给予人工色素（染料）、药物来检测肝
脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿、利多卡因
或磺溴酞钠等来了解肝脏的摄取与排泄功能。
　　　　（一）靛氰绿滞留率试验
　　　　靛氰绿（ICG）是一种感光染料，注入血液后迅速与清蛋白及n…一脂蛋白结合，随血
液经过肝脏时，90％以上被肝细胞摄取，再以原形从胆道排泄，不经过肝脏外组织清除。
清除率主要取决于肝血流量、正常的肝细胞数量以及胆道排泄的通畅程度一卜干术功能暗棍
时，ICG在血中滞留增加。
第六章肝脏病常用实验塞检测
　　　　注意事项：静脉注射试验前必须做ICG皮肤试验以除外过敏反应，然后以5mg／kg体
重ICG的剂量静脉快速注射，30s内注射完毕，然后每隔5min静脉采血1次，共4次，
再进行分光光度计测定，算出滞留率。
　　　　【参考值范围】　　15min血内ICG滞留率O～10％。
　　　　1．ICG滞留率增加　　见于①肝功能损害，如慢性肝炎时ICG滞留率多在15％～20％
之间，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化时平均滞留率为35％左右，肝炎恢复期1CG滞留
率常较早恢复正常；②胆道阻塞。
　　　　2．先天性黄疸的鉴别诊断　　Dubin—Johnson综合征IcG滞留率正常；GilbeI‘t综合征
正常，有时可轻、中度升高；而Rotor综合征患者IcG滞留率多》50％。　　　　．
　　　　（二）利多卡因试验
　　　　【原理】肝脏对利多卡因摄取率较高，利多卡因经肝脏内细胞色素P450酶系作用，
氧化脱乙基而代谢生成单乙基甘氨酰二甲苯（MEGX）。利多卡因肾脏清除率低，血清中
MEGX浓度不受？肾功能损害的影响。因此测定MEGX浓度可反映肝功能状态。
　　　　【参考值】　　100土18Vg／I。。
　　　　【临床意义】
　　　　1．肝功能损害时，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，由于肝脏对利多卡因摄取
率降低，血中MEGx浓度降低。
　　　　2．利多卡因试验还可作为肝移植时选择供肝的依据，并用于预测肝移植后移植肝存
活状况。
六、血清酶及同工酶检测
　　　　肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2／8　o＇I“~细胞中所含
酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用，但常用于临床诊断不
过10余种。有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的活性或含量可用于诊断肝
胆疾病。如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中的
这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩
酶、乳酸脱氢酶（I。I）H）。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝
血酶。一些凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成需维生素K参与，而维生素K在肠道的吸收依
赖于胆汁中的胆汁酸盐，故当胆汁淤积时这砦酶因子合成不足。肝脏和某些组织合成的酶
释放到血液中，从胆汁中排出，当胆道阻塞时，其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升
高，如碱性磷酸酶（AI。P）、丫一谷氨酰转肽酶（7一GT）。有些酶活性与肝纤维组织增生有
关，当肝脏发生纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶（MA（））、脯氨酰羟化
酶（PH）等。因此，血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室
检查中最活跃的一个领域。
　　　　同工酶（isoenzymes）是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应
等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体不同组织，或在同一组
织、同一细胞的不同亚细胞结构内。因此同工酶测定可提高酶学检查对肝胆系统疾病诊断
及鉴珏0诊断的特异性。
　　　　（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定
　　　　l_血清氨基转移酶　　氨基转移酶（aminotransferases）简称转氨酶（transamirlase），
是一组催化氨基酸与a一酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸
氨基转移酶（alanine　aminotransferase，AI。T，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天门
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冬氨酸氨基转移酶（aspartate　aminotransfez’ase，AsT，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，
GOT）。在氨基转移时氨基转移酶都是以磷酸吡哆醛（Vit　B6）和磷酸吡哆胺为其辅酶，
ALT催化I．一丙氨酸与a一酮戊二酸之间的氨基转移反应，生成L一谷氨酸和丙酮酸，AsT
催化I。一天门冬氨酸与a一酮戊二酸之间的氨基转移反应，生成I。一谷氨酸和草酰乙酸。
AI。T主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、。肾脏、心肌等组织中；AsT主要分布在心肌，其
次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约
80％的AsT存在于线粒体内。由上可知AI．T与AsT均为非特异性细胞内功能酶，正常
时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的AI。T与AsT释
放入血浆，致使血清AI。T与AsT的酶活性升高，在中等程度肝细胞损伤时，AI—T漏出
率远大于AsT；此外AI。T与AsT的血浆半衰期分别为47h和17h，因此ALT测定反应
肝细胞损伤的灵敏度较AsT为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤