诊断学第七版教材

　　　　【临床表现】
　　　　1．咳嗽的性质　　咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急
性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜
疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支
气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
　　　　2．咳嗽的时间与规律　　突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压
迫气管或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为
主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管
扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，
可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
　　　　3．咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。如①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压
迫喉返神经所致；②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日
咳、会厌、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管
癌直接压迫气管所致的咳嗽；④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度
衰弱者。
　　　　4．痰的性质和痰量　　痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多
见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核
等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道
黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人很少有
痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，
且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓
性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；
黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌
感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水
肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
　　　　2．咳嗽伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。
　　　　3．咳嗽伴呼吸困难　　见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺
炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。
　　4．咳嗽伴咯血　　常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、
支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。
　　　　5．咳嗽伴大量脓痰　　常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。
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　　　　6．咳嗽伴有哮鸣音　　多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫　　｛
性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可　　｛
出现呈局限性分布的吸气性哮呜音。
　　　　7．咳嗽伴有杵状指（趾）　　常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。　　　　｛
　　　　【问诊要点】
　　　　1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋
巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气
管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青
年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
　　　　2．咳嗽的程度与音色　　咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，
是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干　　j
性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡
呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性
咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳（3个月以上）需注意
有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压
药物所致。
　　　　3．咳嗽伴随症状　　伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜
炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌患者
可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿
患者；伴随有进行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。
第五节咯　　血
f熊盛道）
　　　　喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis），少量
咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死
亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴
别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孑L流出，常
在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由
于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。
其次，还需要与呕血进行鉴别。’呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出，出
血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进
行鉴别（表1—4—2）。
　　　　表1．4．2咯血与呕ffllfl~鉴别
咯　　　　血
病　　　　因
出血前症状
出血方式
呕　　　　血
肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺　　消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出
脓肿、心脏病等　　　　血、胃癌等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出
上腹部不适、恶心、呕吐等
呕出，可为喷射状
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续表
　　　　【病因与发生机制】　　咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。
　　　　1．支气管疾病　　常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；
少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎
症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
　　　　2．肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生
虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等。肺炎出现的咯
血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺
炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核
多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核
咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病
变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破
裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
　　　　3．心血管疾病　　较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发
性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量
咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤
血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
　　　　4．其他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某
些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多
动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症
等均可引起咯血。
　　　　【临床表现】
　　　　1．年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期
吸烟史（纸烟20支／日×20年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少
量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
　　　　2．咯血量　　咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以
内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血
主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为
痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但
常伴有剧烈咳嗽。
　　　　3．颜色和性状　　因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为
鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色
胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所
致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。
锋_麓阚｜诊
　　　　【伴随症状】
　　　　1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋
体病、支气管肺癌等。
　　　　2．咯血伴胸痛　　多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
　　　　3．咯血伴呛咳　　多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
　　　　4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中
干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。
　　　　5．咯血伴皮肤黏膜出血　　可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性
出血热等。
　　　　6．咯血伴杵状指　　多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
　　　　7．咯血伴黄疸　　须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱
症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。
　　　　2．发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。
如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警
惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆
菌肺炎等。
　　　　3．伴随症状　　询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、
咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；
伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
　　　　4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及
月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出
诊断。
第六节胸　　痛
（熊盛道）
　　　　胸痛（chest　pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引
起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
　　　　【病因与发生机制】
　　　　引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
　　　　1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行
性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
　　　　2．心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主
动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及
神经症等。
　　　　3．呼吸系统疾病　　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺
癌等。
　　　　4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
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幕四章．｜常．j见证i素霉圣
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　　5．其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食?