诊断学第七版教材

　　　　肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生
和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧
面，而且往往需到肝脏损害至相当严重的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不
能排除肝脏病变。血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高，但均
缺乏特异性。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理
想的肝功能检查方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须
具有科学的l临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状
况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患
者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则
如下：
　　　　1．健康体格检查时　　可选择ALT、AST、7一GT、A／G比值及肝炎病毒标志物。必
要时可增加ALP、STP及血清蛋白电泳。
　　　　2．怀疑为无黄疸性肝病时　　对急性患者可查AI．T、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒
标志物。对慢性患者加查AsT、ALP、7一GT、sTP、A／G比值及血清蛋白电泳。
　　　　3．对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时　　应查sTB、CB、尿内尿胆原与胆红素、AI。P、
GGT、LP—X、胆汁酸。
　　　　4．怀疑为原发性肝癌时　　除查一般肝功能（如ALT、AST、STB、CB）外，应加查
AFP、丫一GT及其同工酶，AI。P及其同工酶。
　　　　5．怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A／G、蛋白电泳、IcGR为筛
检检查，此外应查MAo、PH及PⅢP等。
　　　　6．疗效判断及病情随访　　急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB、
尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察AI。T、AsT、sTB、cB、PT、血清总蛋白、A／G
比值及蛋白电泳等，必要时查MA0、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP
及其同工酶等。
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几种常见肝病肝功能改变见表4…6—3。
　　　　表4…6—3几种常见肝病的实验指标改变
疾病　　　　AST　　　　ALT　　　　STB　　　　AI。P　　Y—GT　　AI，B
　　急性肝炎
乙醇性肝炎
　　慢性肝炎
　　肝硬化
　　胆汁淤积
　　　　肝癌
暴发性肝衰竭
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第七章　　临床常用生物化学检测
第一节血糖及其代谢产物的检测
一、空腹血糖检测
　　　　空腹血糖（fasting　blood　g1UCOSe，FBG）是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指
标。以空腹血浆葡萄糖（fasting　plasma　ghlcose，FPG）检测较为方便，且结果也最可靠。
FBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响，且不同的检测
方法，其结果也不尽相同。血糖检测的适应证见表4—7—1。
　　　　表4—7—1　　血糖检测的适应证
状态　　　　适应证
高糖血症　　①门诊病人或住院病人的糖尿病筛选
　　　　②糖尿病治疗监测
　　　　③评价碳水化合物代谢（孕妇、慢性肝病、急性肝炎、急性胰腺炎、慢性胰腺病、肢端肥大症、艾迪
　　　　生病、全垂体功能减退等）
低糖血症　　①糖尿病治疗时出现低糖血症有关的症状
②排除临床表现健康的低糖血症病人（胰岛素瘤除外）
③病人的低糖血症相关症状
④新生儿低糖血症的检测
⑤儿童期先天性代谢障碍的相关线索
　　　　【参考值】　　①葡萄糖氧化酶法：3．9～6．1mm01／L。②邻甲苯胺法：3．9～6．4mmol／L。
　　　　【临床意义】血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程
度的主要指标。
　　　　1．FBG增高　　FBG增高而又未达到诊断糖尿病标准时，称为空腹血糖过高（impaired
fasting　g11＇cose，IFG）；FBG增高超过7．Ommol／L时称为高糖血症（hyperglycemia）。根
据FBG水平将高糖血症分为3度：FBG　7．O～8．4　mmol／L为轻度增高；FBG　8．4～
10．1　mmol／L为中度增高；FBG大于10．1　mm（）l／L为重度增高。当FBG超过9mmol／L
（肾糖阈）时尿糖即可呈阳性。
　　　　（1）生理性增高：餐后1～2h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动、胃倾倒综合征等a
　　　　（2）病理性增高：①各型糖尿病。②内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢
端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。③应激性因素：如颅内压增
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高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。④药物影
响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、泼尼松等。⑤肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、坏死
性胰腺炎、胰腺癌等。⑥其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。
　　　　2．FBG减低　　FBG低于3．9mmol／L时为血糖减低，当FBG低于2．8mmol／L时称为
低糖血症（hypoglycemia）。
　　　　（1）生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。
　　　　（2）病理性减低：①胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生
或肿瘤等。②对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。③肝糖原
贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。④急性乙醇中毒。⑤先天性糖原
代谢酶缺乏：如I、Ⅲ型糖原累积病（g1UC（）gen　storage　disease）等。⑥消耗性疾病，如
严重营养不良、恶病质等。⑦非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。⑧特发
性低血糖。
二、口服葡萄糖耐量试验
　　　　葡萄糖耐量试验（glucose　toler。anee　test，GTT）是检测葡萄糖代谢功能的试验，主
要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。GTT有静脉葡萄糖耐量试验
（intravenotls　g11acose　toler？ance　test，IVGTT）、口服葡萄糖耐量试验（oral　glucose　tole；～
anee　test，oGTT）。现多采用wH0推荐的75g葡萄糖标准oGTT，分别检测FPG和口
服葡萄糖后30min、1h、2h、3h的血糖和尿糖。正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高
的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。当糖代
谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高，或升高不明显，但短时间内不能降至空
腹水平（或原来水平），此为糖耐量异常或糖耐量降低。oGTT的适应证见表4—7—2。
　　　　表4—7—2　　OGTT的适应证
0GTT的适应证
①无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者
②无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史
③有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准者
④妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者
⑤分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女
⑥原因不明的肾脏疾病或视网膜病变
　　　　【参考值】　　①FPG　3’．9～6．1mmol／L。②口服葡萄糖后30min～1h，血糖达高峰（一
般为7．8～9．0mmol／L），峰值11．1mmol／L，oGTT　2hPG》11．1mmol／L。③具有临
床症状，随机血糖》11．1mmol／L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另1d重
复检测确诊，但一般不主张做第3次（）GTT。
　　　　2．判断IGT　　FPG