诊断学第七版教材

　　　　人体中70％～80％的磷以磷酸钙（calcium　ph（）sphate）的形式沉积于骨骼中，只有少
部分存在于体液中。血液中的磷有无机磷（inorganic　p｝losphate）和有机磷（organophos—
phate）2种形式。血磷水平受年龄和季节影响，新生儿与儿童的生长激素水平较高，故血
清磷水平较高。另外，夏季紫外线的影响，血清磷的含量也较冬季为高。血磷与血钙有一
定的浓度关系，即正常人的钙、磷浓度（mg／d1）乘积为，36～40。
　　　　血磷检测的适应证：①骨病。②慢性肾脏疾病、透析病人。③甲状腺手术后。④慢性
乙醇中毒。⑤需要加强医疗护理的病人（胃肠外营养、机械通气）。⑥肾结石病人。⑦甲
状旁腺疾病。③拟诊Vit　D缺乏（吸收不良综合征）。⑨肌无力、骨痛。
　　　　【参考值】　　O．97～1．61mnlol／I。。
　　　　【临床意义】血磷增高和血磷减低的发生原因和机制见表4—7～17、4—7—18。
　　　　表4—7—1　7血磷增高发生的原因和机制
机制　　　　原　　　　因
内分泌疾病
排出障碍
吸收增加
其他
原发性或继发性甲状旁腺功能减退症
肾衰竭等所致的磷酸盐排出障碍
摄人过多Vit　D，可促进肠道吸收钙、磷，导致血清钙、磷均增高
肢端肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期、Addison病、急性肝坏死等
表4—7—1　8血磷减低的发生原因及机制
机制
原　　　　因
摄入不足或吸收障碍
丢失过多
转入细胞内
其他
饥饿、恶病质、吸收不良、活性Vit　D缺乏、长期应用含铅制剂等
大量呕吐、腹泻、血液透析、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、应用噻嗪类利尿剂等
静脉注射胰岛素或葡萄糖、过度换气综合征、碱中毒、AMI等
乙醇中毒、糖尿病酮症酸中毒、甲状旁腺功能亢进症、Vit　D抵抗性佝偻病等
i　　一、血清铁检测
第四节　　血清铁及其代谢产物检测
　　　　血清铁（serLlm　iron），即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决于血清中铁的含量，
还受转铁蛋白的影响。血清铁检测的适应证：①转铁蛋白测定的参数。②铁吸收实验参
数。③急性铁中毒。
　　　　【参考值】　　①男性：11～30弘m01／L，女性：9～27弘mol／L。②儿童：9～22肛l〃nol／L。
　　　　【临床意义】血清铁增高和减低的发生原因和机制见表4—7—19：
　　　　表4—7—1　9血清铁增高和减低发生的原因和机制
增高或减低　　　　机　　制
原　　　　因
血清铁增高
血清铁减低
利用障碍
释放增多
铁蛋白增多
铁摄人过多
铁缺乏
慢性失血
摄入不足
铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、铅中毒等
溶血性贫血、急性肝炎、慢性活动性肝炎等
白血病、含铁血黄素沉着症、反复输血等
铁剂治疗过量时
缺铁性贫血
月经过多、消化性溃疡、恶性肿瘤、慢性炎症等
①长期缺铁饮食
②机体需铁增加时，如生长发育期的婴幼儿、青少年，生育期、妊娠期及哺乳
期的妇女等
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二、血清转铁蛋白检测
　　　　转铁蛋白．（transferrin，Tf）是血浆中一种能与Fe”结合的球蛋白，主要起转运铁的
作用。体内仅有1／3的Tf呈铁饱和状态。每分子Tf可与2个Fe”结合并将铁转运到骨髓
和其他需铁的组织。Tf主要在肝脏中合成，所以Tf也可作为判断肝脏合成功能的指标。
另外，Tf也是一种急性时相反应蛋白。
　　　　【参考值】　　28．6～51．9肚mol／L（2．5～4．3g／L）。
　　　　【临床意义】
　　　　1．Tf增高　　Tf增高常见于妊娠期、应用口服避孕药、慢性失血及铁缺乏，特别是缺
铁性贫血。
　　　　2．Tf减低Tf减低常见于：①铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血。②营养不良、
重度烧伤、肾衰竭。③遗传性转铁蛋白缺乏症。④急性肝炎、慢性肝损伤及肝硬化等。
三、血清总铁结合力检测
　　　　正常情况下，血清铁仅能与1／3的Tf结合，2／3的Tf未能与铁结合，未与铁结合的
Tf称为未饱和铁结合力。每升血清中的Tf所能结合的最大铁量称为总铁结合力（total　iron
binding　capare’ty，TIBC），即为血清铁与未饱和铁结合力之和。
　　　　【参考值】　　①男性：50～77t~mol／L。②女性：54～77肚‘mol／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．TlBc增高　　①Tf合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。②Tf释
放增加：急性肝炎、亚急性肝坏死等。
　　　　2．TIBc减低　　①Tf合成减少：肝硬化、慢性肝损伤等。②Tf丢失：肾病综合征。
③铁缺乏：肝脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等。
四、血清转铁蛋白饱和度检测
　　　　血清转铁蛋白饱和度（transferrin　saturation，Tfs）简称铁饱和度，可以反映达到饱
和铁结合力的Tf所结合的铁量，以血清铁占TIBC的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度
检测的适应证：①可疑的功能铁缺乏。②可疑的铁过度负荷。
　　　　【参考值】33％～55％。
　　　　【临床意义】
　　　　1．Tfs增高　　Tfs增高常见于：①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫
血。②血色病（hemochromatosis）：Tfs大于70％为诊断血色病的可靠指标。
　　　　2．Tfs减低　　常见于缺铁或缺铁性贫血。Tfs小于15％并结合病史即可诊断缺铁或缺
铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，但较TIBC和血清铁灵敏。另外，T“减低也可见于
慢性感染性贫血。
五、血清铁蛋白检测
　　　　铁蛋白（ser　Llm。ferritin，sF）是去铁蛋白（apoferritin）和铁核心Fe”形成的复合物，
铁蛋白的铁核心Fe”具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白
相对稳定性。SF是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。
血清铁蛋白测定的适应证：①缺铁性贫血。②贮存铁缺乏。③长时间口服铁治疗的监测。
④贫血的鉴别诊断。⑤缺铁易发人群的监测（孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人）。
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⑥铁过度负荷。⑦长时间铁转移治疗的监测。
　　　　【参考值】　　男性：15～200pg／L。女性：12～150肛g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．SIF’增高　　①体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。②铁蛋白合成
增加：炎症、肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进症等。③贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫
血、恶性贫血（peI’niciotls　anemia）。④组织释放增加：肝坏死、慢性肝病等。
　　　　2．SF’减低SF减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若SF
低于15弘g／I。时即可诊断铁缺乏。SF也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果SF
大于100肛g／I，，即可排除缺铁。
六、红细胞内游离原卟啉检测
　　　　在血红蛋白合成过程中，原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，
原卟啉与铁不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原卟啉（free　erythr（）cyte　protopor—
phyrin，FEP）增多，或在络合酶作用下形成锌原卟啉（zonl’c　protoporphyrin，zPP）。
　　　　【参考值】①男性：O．56～1．00~mol／L。②女性：O．68～1．32肚tool／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．FEP增高　　FEP增高常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红
蛋白尿（PNH）以及铅中毒等。对诊断缺铁，：FEP／Hb比值更灵敏。
　　　　2．FEP减低　　常见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和血红蛋白病等。
　　　　缺铁性贫血为小细胞低色素贫血。临床上常需要与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性
贫血和铁粒幼细胞性贫血鉴别。几种小细胞低色素性贫血的鉴别见表4—7—20。
　　　　表4？7—20小细胞低色素性贫血的鉴别
第五节　　心肌酶和心肌蛋白检测
　　　　心肌缺血损伤时的生物化学指标变化较多，如心肌酶和心肌蛋白等，但反映心肌缺血
损伤的理想生物化学指标应具有以下的特点：①具有高度的心脏特异性。②心肌损伤后迅
速增高，并持续较长时间。③检测方法简便快速。④其应用价值已由临床所证实。
一、心肌酶检测
　　　　（一）肌酸激酶测定
　　　　肌酸激酶（creatine　kinase，CK）也称为肌酸磷酸激酶（creatine　phospl…Iatase　kinase，
CPK）。CK主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑
肌。肝脏、胰腺和红细胞中的CK含量极少。肌酸激酶检测的适应证：
　　　　1．怀疑有心肌疾病　　①有临床和ECG表现的典型心肌梗死（检查cK和CK—MB活
性）。②介入疗法有禁忌证的病人（检查CK和CK—MB活性）。③治疗血栓溶解的评价
（检查CK和CK—MB浓度）。④对心绞痛病人危险分级（检查CK浓度和肌钙蛋白）。
⑤心肌炎。
　　　　2．怀疑有骨骼肌病变。
　　　　3．监测心肌和骨骼肌疾病。
　　　　4．监测癌症病人的治疗。
　　　　【参考值】　　①酶偶联法（37℃）：男性38～174U／L，女性26～140U／L。②酶偶联法
（30℃）：男性15～105U／L，女性10～80u／L。③肌酸显色法：男性15～163U／L，3～
135U／L。④连续监测法：男性37～174U／L，女性26～140U／L。
　　　　【临床意义】CK水平受性别、年龄、种族、生理状态的影响。①男性肌肉容量大，
CK活性高于女性。②新生儿出生时由于骨骼肌损伤和暂时性缺氧，可使cK升高。③黑
人CK约为白人的1．5倍。④运动后可导致CK明显增高，且运动越剧烈、时间越长，则
CK升高越明显。
　　　　1．CK增高
　　　　（1）AMI：AMI时CK水平在发病3～8h即明显增高，其峰值在10～36h，3～4天恢
复正常。如果在AMI病程中CK再次升高，提示心肌再次梗死。因此，cK为早期诊断
AMI的灵敏指标之一，但诊断时应注意CK的时效性。发病8h内CK不增高，不可轻易
排除AMI，应继续动态观察；发病24h的cK检测价值最大，此时的CK应达峰值，如果
CK小于参考值的上限，可排除AMI。但应除外CK基础值极低的病人和心肌梗死范围小
及心内膜下心肌梗死等，此时即使心肌梗死，CK也可正常。
　　　　（2）心肌炎和肌肉疾病：心肌炎时CK明显升高。各种肌肉疾病，如多发性肌炎、横
纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力时CK明显增高。
　　　　（3）溶栓治疗：AMI溶栓治疗后出现再灌注，导致CK活性增高，使峰值时间提前。因
此，cK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况，但由于CK检测具有中度灵敏度，所以不能
早期判断再灌注。如果发病后4h内CK即达峰值，提示冠状动脉的再通能力达40％～60％。
　　　　（4）手术：心脏手术或非心脏手术后均可导致CK增高，其增高的程度与肌肉损伤的
程度、手术范围、手术时间有密切关系。转复心律、心导管术以及冠状动脉成形术等均可
引起CK增高。
　　　　2．cK减低长期卧床、甲状腺功能亢进症、激素治疗等CK均减低。
　　　　（二）肌酸激酶同工酶测定
　　　　CK是由2个亚单位组成的二聚体，形成3个不同的亚型：①cK—MM（CK。），主要
存在于骨骼肌和心肌中，CK—MM可分为MMl，MMz，MMa亚型。MM。是CK—MM
在肌细胞中的主要存在形式。②CK—MB（cK。），主要存在于心肌中。③cK—BB（CK？）
主要存在于脑、前列腺、肺、肠等组织中。正常人血清中以CK—MM为主，CK—MB较
少，cK—BB含量极微。检测CK的不同亚型对鉴别CK增高的原因有重要价值。
　　　　【参考值】　　①CK—MM：94％～96％。②CK—MB：