诊断学第七版教材

障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候
寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
　　　　2．化脓性关节炎　　起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温
高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感
病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活
动患肢。
　　　　3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。
其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低
热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加
重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
　　　　4．风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。
病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留
下关节僵直和畸形改变。
　　　　5．类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他
指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受
到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎
缩，关节软骨增生而出现畸形。
　　　　6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。
如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如
病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加
重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸
形，患者常有跛行。　　　　’
　　　　7．痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者
常于夜间痛醒。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病
变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，
经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。
　　．2．关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。
　　　　3．全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。
　　　　4．关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。
　　　　5．关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。
　　　　6．关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。
　　　　7．关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．关节疼痛出现的时间　　反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受
累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化
脓性关节炎常可问出起病的具体时间。
　　　　2．关节疼痛的诱因　　风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高
嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。
　　　　3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节
和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一
跖趾关节红肿热痛多为痛风。
　　　　4．疼痛出现的缓急程度及性质　　急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧
烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性
红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。
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　　　　5．加重与缓解因素　　化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解
热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加
重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后
静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。
　　　　6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症
状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。
　　　　7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、
摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。
　　　　8．慢性病史及用药史　　注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用
药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。
第十九节血　　尿
　　　　血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查
方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉
水色或血色，肉眼即可见的血尿。
　　　　【病因】血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％的血尿是由泌尿系统疾病引
起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
　　　　1．泌尿系统疾病　　肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基
底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊。肾、血管异
常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
　　　　2．全身性疾病①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和
丝虫病等；②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友
病；③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关
节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；④心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高
血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
　　　　3．尿路邻近器官疾病　　急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、
输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。
　　　　4．化学物品或药品对尿路的损害　　如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重
金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
　　　　5．功能性血尿　　平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
　　　　【临床表现】
　　　　1．尿颜色的改变　　血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉
眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过
1m1。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前
列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色
或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒
色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色
蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
　　　　2．分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起
始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在
膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来
自肾脏或输尿管。
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　　　　3．镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血
尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球’肾炎。因红细胞从肾小球
基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红
蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿。提示血尿来源
于肾后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。
　　　　4．症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如
伴有。肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。
　　　　5．无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早
期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。
　　　　【伴随症状】
　　　　①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；
③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎
和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；⑤血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见
于肾小球。肾炎；⑥血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和。肾囊肿；双侧肿大见于先天
性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；⑦皿尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，
见于血液病和某些感染性疾病；⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性。肾盂。肾炎。
　　　　【问诊要点】
　　　　①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性
的月经期间，以排除假性血尿；②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；
③是否伴有全身或泌尿系统症状；④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；⑤过去是
否有高血压和肾炎史；⑥家族中有无耳聋和。肾炎史。
第二十节尿频、尿急与尿痛
　　　　尿频（freqtlent　micturition）是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，
夜间O～2次。尿急（urgent　micturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以
控制。尿痛（odynu“a）是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。
尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。
　　　　【病因与临床表现】
　　　　1．尿频
　　　　（1）生理性尿频：因饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特
点是每次尿量不少，也不伴随尿频尿急等其他症状。
　　　　（2）病理性尿频：常见有以下几种情况。
　　　　1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病，尿
崩症，精神性多饮和急性。肾功能衰竭的多尿期。
　　　　2）炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。
见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。
　　　　3）神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中
枢及周围神经病变如癔症，神经源性膀胱。
　　　　4）膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见
于膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性
缩窄。
　　　　5）尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。
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　　　　2．尿急常见于下列情况
　　　　（1）炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明
显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难，尿线细
和尿流中断。
　　　　（2）结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频。
　　　　（3）肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。
　　　　（4）神经源性：精神因素和神经源性膀胱（neLJrogenicbladder）。
　　　　（5）高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急。
　　　　3．尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛　　疼痛部位多在耻骨上区，会阴部和尿
道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎，膀胱炎和
前列腺炎常出现终末性尿痛。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧
腰痛见于肾盂。肾炎；伴有会阴部，腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。
　　　　2．尿频尿急伴有血尿，午后低热，乏力盗汗见于膀胱结核。
　　　　3．尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴见于精神性多饮，糖尿病和尿崩症。
　　　　4．尿频尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。
　　　　5．老年男性尿频伴有