诊断学第七版教材

存的少量气体和粪便。
　　　　【体征】呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细数，甚至血压下
降、休克等征象。
第六章腹部
　　　　腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波，结
肠梗阻可见腹部周边明显膨胀。腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。机
械性肠梗阻患者可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消
失。当腹腔有渗液时，出现移动性浊音。
六、腹部肿块
　　腹部肿块（abdominal　mass）是一种常见的腹部体征。可由很多病因引起，如炎症、
肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常引起脏器肿大和脏器移位产生异常肿块等。肿块可位
于腹壁，腹腔内或腹膜后，诊断有时困难，必须认真检查，应结合各方面有关的临床资料
进行分析，加以鉴别诊断。
　　　　【病因】
　　　　1．炎症性病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿、回盲部结核、盆腔结核、肾结核等
引起脏器肿大及形成异常肿块。
　　2．肿瘤性肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾癌、卵巢囊肿、
白血病浸润脾脏等。
　　3．梗阻性幽门梗阻、肝淤血、肠套叠、尿潴留、肾盂积水等。
　　4．先天性多囊肾、肝囊肿等。
　　5．寄生虫性肝包虫病、肠蛔虫症、晚期血吸虫病致脾大等。
　　6．其他　　脂肪肝、肝糖原累积症、腹壁疝、腹壁纤维瘤、脂肪瘤、游走脾、游走
肾等。
　　【症状】　　炎性肿块常伴有低热，肿块部位有疼痛。良性肿块病程较长，肿块生长速度
缓慢，不伴全身其他症状。恶性肿块伴有食欲不振、消瘦、贫血、肿块生长速度较快。肿
块伴有黄疸多为肝、胆、胰病变。肿块伴消化道出血多考虑胃肠道病变。肿块伴呕吐和腹
部绞痛多为胃肠道梗阻。肿块伴有尿路症状，常提示肾、膀胱病变。肿块伴月经周期紊
乱，多提示卵巢、子宫病变。如黄疸进行性加深，且扪及无压痛肿大的胆囊，常提示为胰
头癌所致。慢性心力衰竭者，肝大伴压痛，多为肝淤血。胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，
右上腹疼痛并向右肩背部放射者，多见于胆结石。
　　【体征】
　　1．全身检查应注意一般情况，营养状况，有无贫血，黄疸等。还应注意身体其他
部位有无相似的肿块，如有无锁骨上窝、腋窝、直肠膀胱窝的淋巴结肿大和恶性肿瘤转移
征象等。
　　　　2．腹部肿块的位置　　首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可作屈颈抬肩动作，使腹
肌收缩紧张，肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内。其次应区别
肿块来自腹腔内或腹膜后，可用肘膝位进行检查，如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂
感，则提示肿块位于腹腔内；如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，
则提示肿块位于腹膜后，如胰腺等。腹部肿块的位置与腹部各区分布的相应脏器的病变有
一定关系。
　　3．肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目　　肿块边缘清楚，
表面光滑无明显压痛、质地柔软、中等、可活动的多为良性肿瘤、脏器肿大或囊肿。肿块
外形不规则，表面呈结节状，质地坚硬，位置较固定者，多为恶性肿瘤。边缘不清的有轻
度压痛的肿块，可能为炎性肿块。多个结节，互相粘连则多见于腹腔结核。
　　炎性肿块常有腹肌紧张、压痛、发热、外周血白细胞计数增高，肿块位于肝、脾、
胆、。肾、胃、横结肠、大网膜者可随呼吸运动而活动。小肠和肠系膜的肿块可随体位左右
181
嘲撼絷
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移动，活动度较大。血管瘤、三尖瓣关闭不全至肝淤血肿大时，可扪及扩张性搏动。右心
功能不全肝淤血肿大时，肝质地稍韧，边缘圆钝，表面光滑，有压痛，肝一颈静脉回流征
阳性。肝包虫病时，肝震颤试验阳性，即用右手手指的掌面按在肿大的肝脏囊肿表面，稍
用力按压片刻可有一种特殊的震颤感。
（傅志君）
第七章　　生殖器、IlI门、直肠检查
第一节男性生殖器检查
　　男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。阴囊内有睾丸、附睾及精索等。检查
时应让患者充分暴露下身，双下肢取外展位，视诊与触诊相结合。先检查外生殖器阴茎及
阴囊，后检查内生殖器前列腺及精囊。
一、阴茎
　　　　阴茎（．penis）为前端膨大的圆柱体，分头、体、根三部分。正常成年人阴茎长7～
10cm，由3个海绵体（两个阴茎海绵体，一个尿道海绵体）构成。其检查顺序如下：
　　　　1．包皮　　阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮（preptlCe）。成年
人包皮不应掩盖尿道口。翻起包皮后应露出阴茎头，若翻起后仍不能露出尿道外口或阴茎
头者称为包茎（phimosis）。见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。若包皮长度超
过阴茎头，但翻起后能露出尿道口或阴茎头，称包皮过长（preptice　redundant）。包皮过
长或包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿；污垢在阴茎颈部易于残留，带被视为阴茎
癌的重要致病因素之一。故提倡早期手术处理。
　　　　2．阴茎头与阴茎颈阴茎前端膨大部分称为阴茎头（glans　penis），俗称龟头。在阴
茎头、颈交界部位有一环形浅沟，称为阴茎颈（neck　of　penis）或阴茎头冠（COt？ona　of
glans　penis）。检查时应将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面的色泽、有无充
血、水肿、分泌物及结节等（图2—7—1）。正常阴茎头红润、光滑，如有硬结并伴有暗红色
溃疡、易出血或融合成菜花状，应考虑阴茎癌的可能性。阴茎颈部发现单个椭圆形质硬溃
疡称为下疳（chancre），愈后留有瘢痕，此征对诊断梅毒有重要价值。阴茎头部如出现淡
红色小丘疹融合成蕈样，呈乳突状突起，应考虑为尖锐湿疣。
　　　　3．尿道口　　检查尿道口时医师用示指与拇指，轻轻挤压龟头使尿道张开，观察尿道
口有无红肿、分泌物及溃疡（图2—7—2）。
　　　　淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎常可见以上改变。观察尿道口是否狭窄，先天
性畸形或炎症粘连常可出现尿道口狭窄。并注意有无尿道口异位，尿道下裂时尿道口位于
阴茎腹面。如嘱患者排尿，裂口处常有尿液溢出。
　　　　4．阴茎大小与形态成年人阴茎过小呈婴儿型阴茎，见于垂体功能或性腺功能不全
患者；在儿童期阴茎过大呈成人型阴茎，见于性早熟，如促性腺激素过早分泌。假性性早
熟见于睾丸间质细胞瘤患者。
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第二篇体格检查
图2—7—1　　阴茎头颈部检查
图2．7。2尿道口检查
二、阴囊
　　　　阴囊（SCI〃otum）为腹壁的延续部分，囊壁由多层组织构成。阴囊内中间有一隔膜将
其分为左右两个囊腔，每囊内含有精索、睾丸
及附睾。检查时患者取站立位或仰卧位，两腿
稍分开。先观察阴囊皮肤及外形，后进行阴囊
触诊，方法是医师将双手的拇指置于患者阴囊
前面，其余手指放在阴囊后面，起托护作用，
拇指作来回滑动触诊，可双手同时进行（图
2—7—3）。也可用单手触诊。阴囊检查按以下顺序
进行：
　　　　l…阴囊皮肤及外形　　正常阴囊皮肤呈深暗
色，多皱褶。视诊时注意观察阴囊皮肤有无皮
疹、脱屑溃烂等损害，观察阴囊外形有无肿胀
图2—7—3阴囊触诊
肿块。阴囊常见病变有：
　　　　（1）阴囊湿疹：阴囊皮肤增厚呈苔藓样，并有小片鳞屑；或皮肤呈暗红色、糜烂，有
大量浆液渗出，有时形成软痂，伴有顽固性奇痒，此种改变为阴囊湿疹（scroti　eczema）
的特征。
　　　　（2）阴囊水肿：阴囊皮肤常因水肿而紧绷，可为全身性水肿的一部分，如肾病综合
征。也可为局部因素所致，如局部炎症或过敏反应、静脉血或淋巴液回流受阻等。
　　　　（3）阴囊象皮肿：阴囊皮肤水肿粗糙、增厚如象皮样，称为阴囊象皮肿（chylc）derma）
或阴囊象皮病（acrotium　eleplantiasis）。多为血丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞所致。
　　　　（4）阴囊疝：阴囊疝（scrotalhernia）是指肠管或肠系膜经腹股沟管下降至阴囊内所
形成；表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊样感，有时可推回腹腔。但患者用力咳嗽使
腹腔内压增高时可再降入阴囊。
　　　　（5）鞘膜积液：正常情况下鞘膜囊内有少量液体，当鞘膜本身或邻近器官出现病变
时，鞘膜液体分泌增多，而形成积液，此时阴囊肿大触之有水囊样感。不同病因所致鞘膜
积液有时难以鉴别，如阴囊疝与睾丸肿瘤，透光试验有助于二者的鉴别。透光试验方法简
便易行，方法是用不透明的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊部位，对侧阴囊以电筒照
射，从纸筒另一端观察阴囊透光情况。也可把房间关暗，用电筒照射阴囊后观察。鞘膜积
液时，阴囊呈橙红色均质的半透明状，而阴囊疝和睾丸肿瘤则不透光（图2—7—4）。
　　　　2．精索　　精索（spermatic　cotd）为柔软的条索状圆形结构，由腹股沟管外口延续至
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　　　　第七章生殖器、肛门、直肠检查
附睾上端，它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神
经及淋巴管等组成。精索在左、右阴囊腔内各有一条，
位于附睾上方，检查时医师用拇指和示指触诊精索，从
附睾摸到腹股沟环。正常精索呈柔软的索条状，无压痛。
若呈串珠样肿胀，见于输精管结核；若有挤压痛且局部
皮肤红肿多为精索急性炎症；靠近附睾的精索触及硬结，
常由丝虫病所致；精索有蚯蚓团样感多为精索静脉曲张
所致。
　　　　3．睾丸睾丸（testis）左、右各一，椭圆形，表面
光滑柔韧。检查时医tJili用拇指和示、中指触及睾丸注意
其大小、形状、硬度及有无触压痛等，并作两侧对比。
睾丸急性肿痛，压痛明显者，见于急性睾丸炎，常继发
于流行性腮腺炎、淋病等。睾丸慢性肿痛多由结核引起；
一侧睾丸肿大、质硬并有结节，应考虑睾丸肿瘤或白血
图2．7．4鞘膜积液透光试验
病细胞浸润。睾丸萎缩可因流行性腮腺炎或外伤后遗症及精索静脉曲张所引起；睾丸过小
常为先天性或内分泌异常引起，如肥胖性生殖无能症等。
　　　　当阴囊触诊未触及睾丸时，应触诊腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处，或作超声检
查腹腔。如睾丸隐藏在以上部位，称为隐睾症（cryptorchism）。隐睾以一侧多见，也可双
侧，如双侧隐睾未在幼儿时发现并手术复位，常常影响生殖器官和第二性征发育，并可丧
失生育能力。有时正常小儿因受冷或提睾肌强烈收缩，可使睾丸暂时隐匿于阴囊上部或腹
股沟管内，检查时可由上方将睾丸推入阴囊，
见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症。
及第二性征均发育不良。
嘱小儿咳嗽也可使睾丸降入阴囊。无睾丸常
可为单侧或双侧。双侧无睾症患者生殖器官
　　4．附睾　　附睾（epididymis）是贮存精子和促进精子成熟的器官，位于睾丸后外侧，
上端膨大为附睾头，下端细小如囊锥状为附睾尾。检查时医师用拇指和示、中指触诊。触
诊时应注意附睾大小，有无结节和压痛；急性炎症时肿痛明显，且常伴有睾丸肿大，附睾
与睾丸分界不清；慢性附睾炎则附睾肿大而压痛轻。若附睾肿胀而无压痛，质硬并有结节
感，伴有输精管增粗且呈串珠状，可能为附睾结核。结核病灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后
易形成瘘管。
三、前列腺
　　前?