诊断学第七版教材

生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不
完全相同，常见病因如下。
　　　　（1）佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可
消失。
　　　　（2）结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压
缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变如肺结
核等。
　　　　（3）强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直
性固定，仰卧位时亦不能伸直。．
　　　　（4）脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸
曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。
　　　　（5）其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年
胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎（Schet，erman病）。
　　　　3．脊柱前凸　　脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸（10rdosis）。多发生在腰椎部
位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大
肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎（腰骶角》34。）、患者髋关节结核及先天性髋关节后
脱位等所致。
　　　　4．脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸（SCO“osis）。侧凸严重
时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联
尊j＼章i？j祷拄与融黩检奄
冶侧凸；并根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。
　　　　（1）姿势性侧凸（posture　scoliosis）：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯
曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿
势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势不良；②代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于
另一侧所致；③坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的
一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎
突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症等。
　　　　（2）器质性侧凸（organi（：scoliosis）：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸
得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘
连及肩部或胸廓的畸形等。
二、脊柱活动度
　　　　1．正常活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显小同。颈椎段和
腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活
动性。
　　　　检查脊柱的活动度时，应让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活
动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤
脊髓。正常人直立、骨盆固定的条件下，颈段、胸段、腰段的活动范围参考值如表2—8—1。
检查方法见图2—8—1。
表2…8．1　　颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围
注：由于年龄、运动训练以及脊柱结构差异等因素，脊柱运动范围存在较大的个体差异
　　　　2．活动受限检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧
弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出
现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核
或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。
　　　　脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄；③椎
间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位。
三、脊柱压痛与叩击痛
　　　　1．压痛脊柱压痛的检查方法是嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇
指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均
无压痛。如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计数病变椎体的
位置。除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋
综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内，颈部肌纤维织炎时压
痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应
脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。
　　　　2．叩击痛常用的脊柱叩击方法有两种。　　　　、
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@麓j黼；体格检查　　’飞嘲黼擘j。：
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图2…8…1　　脊柱活动度示意图
　　　　（1）直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸稚与腰
椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。
　　　　（2）间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌
部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及
椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时
可出现上肢的放射性疼痛。　　　　．
第八章脊柱与四肢检查
四、脊柱检查的几种特殊试验
　　（一）颈椎特殊试验
　　1．、Jacksorl压头试验患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如
患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。
　　　　2．前屈旋颈试验（Fenz征）　　嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，
则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。
　　　　3．颈静脉加压试验（压颈试验。Naffziger试验）　　患者仰卧，检查者以双手指按压患者
两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜
下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状
加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。
　　　　4．旋颈试验　　患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头
昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了
椎一基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。
　　　　（二）腰骶椎的特殊试验
　　　　1．摇摆试验患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇
摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。
　　　　2．拾物试验将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然
弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾
物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症（图2—8—2）。
　　　　正常　　　　不正常
　　　　图2…8…2拾物试验
　　3．直腿抬高试验（LasegtJe征）　　患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，
一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80。～90。。若抬高不
足70~，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯
性坐骨神经痛。
　　　　4．屈颈试验（Linder征）　　患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸
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前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳
性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被
动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。
　　　　5．股神经牵拉试验　　患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使
髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症（腰z～。或腰一）
患者。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰z～t神经根的紧张度，加重了
对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。
第二节　　四肢与关节检查
　　　　四肢（foLlr　limbs）及其关节（arthrOSI‘S）的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配
合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。
一、上肢
　　　　（一）长度
　　　　双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩
峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前
臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先
天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨
折患侧短于健侧。
　　　　（二）肩关节
　　　　1．外形　　嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩
姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈
“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩
胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，
见于外伤性肩锁关节脱位（图2—8—3），锁骨外端过度上翘所致。
　　　　图2—8—3肩关节外形异常
　　　　A．方肩　　B．耸肩　　C．肩章状肩
　　　　2．运动　　嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持
前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90。，内收45。，前屈90。，后伸35~旋转45。。
肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60。
范围时感疼痛，超过120。时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；
轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性
（dugas氏征）阳性。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂
第八章　　脊柱与四肢检查
不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。
　　　　3．压痛点肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压
痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，
可见于肩峰下滑囊炎。
　　　　（三）肘关节
　　　　1．形态正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约5。～15。，检
查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角》15。为肘外翻：