诊断学第七版教材

nerve）分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检
查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，方法详见本篇第
三章第三节。
　　　　检查中，如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失
均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转
动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动
神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导
致复视。
四、三叉神经
　　　　三叉神经（trigeminal　nerve）系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于
面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。
　　　　1．面部感觉　　嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管
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检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分
周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支（眼支、上颌支、下颌支）分布区各种感觉缺
失，后者呈葱皮样感觉障碍。
　　　　2．角膜反射（cornealreflex）　　嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视
野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼
睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均
消失见于三叉神经病变（传人障碍）；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫
痪（传出障碍）。
　　　　3．运动功能检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌
力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏
斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状
肌瘫痪，下颌偏向病侧。
五、面神经
　　　　面神经（facial　nerve）系第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2／3味觉
功能。
　　　　1．运动功能检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对
称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围
性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病侧额纹减少、眼裂增
大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧
漏气。中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运
动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
　　　　2．味觉检查嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋或奎宁溶液）
以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的
甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，
再测试下一种味觉。面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
六、位听神经
　　　　位听神经（vestibulocochlear　neI‘ve）系第8对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉
神经。
　　　　1．听力检查（详见本篇第三章第三节）　　为测定耳蜗神经的功能。
　　　　2．前庭功能检查　　询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过
外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或
消失。
2．咽反射用压舌板轻触左侧或右
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并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。
　　　　3．感觉　　可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1／3的味觉减退为
舌咽神经损害，检查方法同面神经。
八、副神经
　　　　副神经（spinal　accessor。y　nei’ve）　　系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检
查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧
肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌
萎缩。
九、舌下神经
　　　　舌下神经（hypoglossal　nerve）　　系第12对脑神经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有
无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者
则不能伸舌。
第二节运动功能检查
　　　　运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由
锥体外系和小脑司理。
一、肌力
　　　　肌力（mLlscle　strength）　　是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈
动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
　　　　肌力的记录采用O～5级的六级分级法。
　　　　O级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
　　　　1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
　　　　2级　　肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
　　　　3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
　　　　4级能作抗阻力动作，但不完全。
　　　　5级正常肌力。
　　　　临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不
同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；
②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒
中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双
侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
二、肌张力
　　　　肌张力（m、JSCl．…lar　terlsion）’是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，
其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射
中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知
肌肉对被动伸屈的阻力作判断。
　　　　1．肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态
（spasticity）：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为
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锥体束损害现象；②铅管样强直（1ead—pipe　rigidity）：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做
被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
　　　　2．肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动
神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。
三、不自主运动　　　　．
　　　　不自主运动（involuntary　moveiIaents）是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收
缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。。、
　　　　1．震颤（tremol…）　　为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型：
①静止性震颤（static　tremor…）：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌
张力增高，见于震颤麻痹；②意向性震颤（intentional　tremor）：又称动作性震颤。震颤
在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。
　　　　2．舞蹈样运动（choreic　movement）　　为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、
不对称的不自主运动，表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈
样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性病变。
　　　　3．手足徐动（athetosis）　　为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性
瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。
四、共济运动
　　　　机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动（cc30r’dina—
tion）。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运
动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系
统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调（ataxia）。
　　　　1．指鼻试验（nnger—to—nose　test）　　嘱患者先以示指接触距其前方O．5m检查者的示
指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同
侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
　　　　2．跟一膝一胫试验（heel—knee—shin　test）　　嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另
一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作
不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。
　　　　3．其他　　①快速轮替动作（rapid　alternating　movements）：嘱患者伸直手掌并以前臂
作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓
慢、不协调；②闭目难立征（．Romberg’s　test）：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平
伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不
稳，则为感觉性共济失调。
第三节　　感觉功能检查
　　　　检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合
作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差。因
此检查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示作用。如果患者无神经系统疾病的临床
症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查
仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行下列的感觉功能检查。
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一、浅感觉检查
　　　　1．痛觉（pain　sensation）　　用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。
为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对
称比较，同时记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓
丘脑侧束损害。
　　　　2．触觉（tolmh　sensation）　　用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障
碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
　　　　3．温度觉用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10　0（：）的玻璃试管交替接触患者皮
肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
二、深感觉检查
　　　　1．运动觉　　检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉
说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
　　　　2．位置觉　　检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模
仿，位置觉障碍见于后索病损。
　　　　3．震动觉（vmration　sense）　　用震动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内、外
踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍
见于后索病损。
三、复合感觉检查
　　　　复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
　　　　1．皮肤定位觉（point　localization）　　检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者
指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
　　　　2．两点辨别觉（tWO—pol‘nt　diSCI。imination）　　以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点（小心
不要造成疼痛），检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点
时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾
是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对
照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
　　　　3．实体觉（stereognosl‘s）　　嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，
并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。
　　　　4．体表图形觉（graphesthesia）　　在患者的皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写
简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以